Aspirine ou enoxaparine thromboprophylaxie pour neo Myelome Multiple avec Thalidomide…

Larocca A, Cavallo F, Bringhen S, Di Raimondo F, Falanga A, Evangelista A, Cavalli M, Stanevsky A, Corradini P, Pezzati S, Patriarca F, Cavo M, Peccatori J, Catalano L, Carella AM, Cafro AM, Siniscalchi A, Crippa C, Petrucci MT, Ben Yehuda D, Beggiato E, Caravita Di Toritto T, Boccadoro M, Nagler A, Palumbo A.
Aspirin or enoxaparin thromboprophylaxis for newly-diagnosed multiple myeloma patients treated with lenalidomide.
Blood. 2011 Aug 11. [Epub ahead of print]

Cet essai avait été discuté sous forme d’abstract après l’EHA

Rationnel :

Le taux de MTEV (TEVP + EP) au cours du myélome multiple (MM) est de 26 à 67% avec lénalidomide (L) associée aux fortes doses de déxaméthasone (D) mais reste quand même à 12 % avec les nouveau schémas L + petites doses de D (20 à 40 mg par semaine).

Les recommandations de l’ASCO pour le traitement de 1ère ligne du MM avec les IMIDs est HBPM ou AVK à doses thérapeutiques.

La précédente étude de la même équipe a montré que aspirine 100 mg (ASA) ou HBPM avait la même efficacité et étaient supérieures aux AVK petites doses dans la prévention en 1ère ligne du myélome traité par thalidomide.

But de l’étude :

Tester l’efficacité de ASA et de HBPM dans la prévention primaire de la MTEV dans le traitement de 1ère ligne par lénalidomide.

Matériel et méthodes :

Comme la 1ère étude la première randomisation porte sur le traitement du MM : induction LD par puis autogreffe cellules souches circulantes puis consolidation par Melphalan Prednisone Lénalidomide (MPL) ou Mephalan 200 mg (M200).

2ème randomisation sur aspirine 100 mg ou énoxaprine 40 mg pour 4 cycles de LD puis si 6 cycles MPL mais arrêt si M200.

Les patients inclus ont entre 18 et 65 ans.

Critère de jugement principal : EP + TVP + AVC ischémique + IDM + décès par une de ces causes

Critère de jugement secondaire : hémorragie majeure

 

Résultats :

402 patients inclus dont 342 analysables pour l’efficacité et la toxicité

ASA HBPM
n 176 166
MPL 48% 48%
M200 52% 52%
Facteurs de risque ETV ou ischémie artérielle 34% 37%
Facteurs de risque ETV 17% 17%
ETV 2,27% 1,2%
Ischémie artérielle 0 0
Hémorragie majeure 0 0
Hémorragie mineure 0 0,6%

Aucune différence statistiquement significative n’est notée.

Par rapport à l’abstract 62 centres au lieu de 113 ayant participé à l’étude.

Discussion :

Il existe plusieurs problèmes méthodologiques :

  • pas de calcul de l’effectif pour les évènements artériels ou veineux, l’étude s’arrête ici quand la randomisation sur MM a permis de répondre à la 1ère question sur les traitements du MM
  • a posteriori le taux pour calculer la puissance de l’essai est de 26 à 67% d’ETV alors que le taux annoncé avec DL est de 12%
  • les méthodes diagnostics des ETV et des évènements ischémiques artériels ne sont pas décrites

Mêmes réserves que pour l’abstract :

  • le nombre de patients à risque d’ETV est bas car les patients ont moins de 65 ans et surtout car les 17% de facteur de risque d’ETV se limitent à la prescription d’EPO dont l’impact sur la MTEVG existe certes mais n’est pas quantifiée et n’est sans doute pas prédominant dans cette situation
  • le taux d’ETV est extrêmement bas dans les deux bras soit car les traitements sont efficaces soit car la lénalidomide est moins thrombogène

Donc nécessité une fois de plus d’un traitement spécifique de la thrombose, le bras placebo ou surveillance n’étant pas possible en raison des taux d’ETV dans cette situation.

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