John Fanikos, Amanda Rao, Andrew C. Seger, Gregory Piazza, Elaine Catapane, Xiaohua Chen, Samuel Z. Goldhaber
Venous Thromboembolism Prophylaxis for Medical Service—Mostly Cancer—Patients at Hospital Discharge
The American Journal of Medicine (2011) 124, 1143-1150
Rationnel :
Avec le raccourcissement de la durée d’hospitalisation, la frontière en hospitalisation et ambulatoire s’estompe.
Le risque de MTEV en dehors de cela persiste bien au-delà de l’hospitalisation y compris en milieu médical.
L’étude EXCLAIM a montré que 28 jours d’énoxaparine diminuaient le nombre d’ETV avec une augmentation des hémorragies graves mais que le bénéfice était surtout net dans des sous groupes comme les femmes, les plus de 75 ans et chez les patients avec la mobilité la plus réduite.
But de l’étude :
Donc quid dans la vie de tous les jours notamment chez les cancéreux.
Matériel et méthodes :
Etude cas témoins chez les patients hospitalisés en médecine en mai 2000 et mars 2009film Raw
Stratification du risque de MTEV :
- 3 points : cancer, thrombophilie, ATCD de MTEV
- 2 points : chirurgie majeure
- 1 point : âge, obésité, alitement, THS, contraception hormonale
Suivi à 90 jours avec un recueil des données via le système informatique médical régional.
Critère de jugement principal : ETV à J90.
Critères de toxicité : hémorragique majeure, décès, réaction allergique aux anticoagulants
Résultats :
461 patients hospitalisés avec un score de risque de 3 ou plus et 922 témoins
Age moyen = 66 ans (28% >75 ans)
57% de femmes
BMI= 26
Durée hospitalisation : patients = 9,1 j vs. témoins = 6,7 j (p<0,01)
Cancer : motif hospitalisation = 45% de les autres causes < 10% chacune
facteur de risque MTEV de sortie = 86% (24% d’obésité et d’ATCD de MTEV)
Prophylaxie prolongée : énoxaparine 67%, HNF 32%, fondaparinux 1%
| Jugement à J90 | Prophylaxie prolongé | Prophylaxie coutre | p |
| MTEV | 5% | 4,3% | NS |
| TVP | 3,3% | 2,6% | NS |
| EP | 1,7% | 1,2% | NS |
| TVP + EP | 0% | 0,4% | NS |
| Hgie majeure | 3,9% | 1,8% | 0,03 |
| Survie | 57% | 68% | <0,001 |
| Décès par Kc | 92% | 90% | NS |
Discussion :
Dans une population de 90% de cancéreux la prophylaxie prolongée ne marche pas et entraîne de plus une augmentation des hémorragies graves mais surtout de la mortalité.
Ceci est surprenant car
- le patient atteint de cancer est à risque accru et prolongé et devrait bénéficier d’une prophylaxie prolongé
- les HBPM pourraient avoir un rôle dans l’augmentation de la survie des patients atteints de cancer, la mortalité par cancer étant dans cette étude identique dans les deux groups
Jusqu’à présent seule l’étude EXCLAIM a mis en évidence un bénéfice alors que MAGELLAN (rivaroxaban) et ADOPT (apixaban) sont négatives.
Comment expliquer les résultats :
- caractère cas témoin de l’étude
- système de recueil des données qui peut être non exhaustif et qui ne permet pas de déterminer avec certitude la nature des évènements
- ou tout simplement la prophylaxie prolongée ne marche pas en milieu médical ?