Efficacité et sécurité de l’anticoagulation additive chez les patients avec cancer du poumon, sans indication d’anticoagulant

Date : 17/01/2013

Efficacy and safety of adjunctive anticoagulation in patients with lung cancer without indication for anticoagulants: a systematic review and meta-analysis

La survie des cancers bronchiques est allongée avec les anticoagulants prescrits en l’absence de thrombose veineuse constituée. Cet effet se dégage à un an et persiste à deux ans. Le bénéfice est statistiquement significatif pour les cancers à petites cellules, les stades localisés et les héparines. Les hémorragies graves sont globalement augmentées sous anticoagulants mais cette donnée n’est vérifiée qu’avec les AVK et non avec les héparines.

D’apres Jing Zhang, Yue-Li Zhang, Kai-Xiang Ma, Jie-Ming Qu.
Thorax 2013, doi:10.1136/thoraxjnl-2012-202592

Rationnel :

Les cancers broncho pulmonaires (KBP)  avec maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ont à stade et traitement égal, une survie moindre que les KBP sans MTEV. Les anticoagulants et plus spécialement les héparines ont des effets antitumoraux in vitro. Plusieurs études font état d’un allongement de la survie des KBP sous héparine. Le but est de faire une méta analyse de ces études.

Méthodes :

Recherche bibliographique : 1990 à juillet 2012 sur Pubmed, Cochrane et EMBASE.

Mots clés : KBP, héparine, anticoagulant, AVK, CPC, KBP non CPC, coagulation, warfarine

Critère principal de jugement : survie globale (SG) à un an, incidence MTEV.

Critère secondaire de jugement : SG à 6 mois et 2 ans, hémorragies majeures et mineures, thrombopénie.

Qualité méthodologique des études appréciée par le score de Jadad (faible si ≤ 2, haute si ≥ 3).

Hétérogénéité entre les études par X², inconsistance entre les études par I².

Expression des résultats en RR après test Z avec analyse en sous groupe et p < 0,05 comme seuil de significativité.

Résultats :

2760 références, 26 éligibles, 9 retenues, 5 spécifiques de KBP, 2 sans résultats pour la SG mais pour MTEV.

4 études avec AVK, 1 avec HNF, 4 avec HBPM.

Survie à un an

Taux de MTEV diminué sous AC RR =0,55 (0,31 – 0,97) p = 0,04 mais pas pour les ETV symptomatiques.

 

Pour les autres critères :

SG à 6 mois non modifiée RR = 0,03, 95% CI 0,94 – 1,13; p=0,51

SG à 2 ans augmentée sous AC RR = 1,27, 95% CI 1,04 – 1,56; p=0,02

Hémorragies augmentées sous AC RR = 2,82, 95% CI 2,14 – 3,74; p<10−5, significatif pour les hémorragies majeures (RR = 2.91, 95% CI 1.43 – 5.90; p=0.003), mais pas pour les hémorragies mineures (RR = 2,78, 95% CI 2,04 – 3,80; p=0.43)

Analyse en sous groupe :

Pour la SG à 1 an :

– gain significatif pour les héparines (RR = 1,28, 95% CI 1,04 – 1,57; p=0,02) mais pas pour les AVK (RR = 1,13, 95% CI 0,99 – 1,30; p=0,07)

– gain est significatif pour les CPC  (RR = 1,21, 95% CI 1,07 – 1,38; p=0,003) mais pas pour les non CPC (RR = 1,10, 95% CI 0.87 – 1,39; p=0,78)

– gain est significatif pour les KBP localisés  (RR = 1,30, 95% CI 1,03 – 1,65; p=0,03) mais pas pour les KBP avec atteinte locorégionale ou métastatique (RR = 1,09, 95% CI 0,87 – 1,36; p=0,48).

Le risque hémorragique est statistiquement significatif pour les AVK (RR = 5,14, 95% CI 1,66 – 15,94; p=0,005) mais pas pour les héparines (RR = 1,70, 95% CI = 0,66 -4.40; p=0,27).

Discussion :

Dans les deux méta analyses faites sur l’ensemble des cancers  par Akl, le bénéfice des AC n’existait pas à un an mais se dégageait à deux ans. L’analyse en sous groupe montrait que pour les CPC le gain de survie se faisait également à un an. Comme dans les deux études de Klerk et Kakkar incluses dans la méta analyse le gain de survie est plus net avec les stades localisés. Dans ce travail le gain en survie existe pour les CPC, les stades localisés et les héparines (qui ont de plus l’avantage d’entraîner moins de saignement) ce qui nous ramène aux premiers essais réalisés. Il est à noter que cette méta analyse retrouve un effet sur la diminution de la MTEV qui semblait jusque là dissociée de la baisse de la mortalité.

Comme pour la prophylaxie il semble exister une population à définir sans que l’on puisse dire pour l’instant si la réduction de mortalité passe par celle de la MTEV. Actuellement les cancers bronchiques semblent bénéficier avec les héparines d’un effet sur la thrombose veineuse et la survie globale, il est vrai dans les deux cas avec un seuil de significativité juste atteint qui se traduit par une réticence des cliniciens à prescrire cette classe thérapeutique dans cette situation.

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