Prédiction et prévention des Evenements Thromboemboliques avec enoxaparin chez les patients avec cancer: essai Phase 3

 

Dans une population de tumeurs thrombogènes (pancréas, ovaire, CPC, CCR) localement avancées ou métastatiques, la prophylaxie primaire par 40 mg/j d’énoxaparine permet une réduction du risque absolu de MTEV de 20% chez les patients ayant un taux élevé de microparticules portant le facteur tissulaire…

 d’apres Prediction and prevention of thromboembolic events with enoxaparin in cancer patients with elevated tissue factorbearing microparticles: a randomized-controlled phase II trial (the Microtec study).

J Zwicker, Liebman,K Bauer, T Caughey, F Campigotto, R Rosovsky, S Mantha, C Kessler, J Eneman, V Raghavan,

H-J Lenz, A Bullock, E Buchbinder, D Neuberg, B Furie.

Br J Haematol. 2012 Dec 13. doi: 10.1111/bjh.12163. [Epub ahead of print]

 

Rationnel :

Malgré un bénéfice démontré dans plusieurs études, la prévention primaire de la MTEV au cours du cancer n’est pas appliquée par les oncologues en raison d’un taux bas d’évènement (entre 3 et 5%) qui reste un obstacle à la prescription d’HBPM chez des patients asymptomatiques. Les microparticules (µP) notamment celles portant du facteur tissulaire (FT) sont très thombogènes in vitro. Le but de cette étude est de voir si la sélection d’une population à risque par les µP permet de faire une prophylaxie plus efficace.

Matériel et méthode :

Inclusion : cancer localement avancé ou métastatique du pancréas,  à petites cellules (CPC), estomac (M+), ovaire, colorectal (CCR) pouvant recevoir une HBPM.

Exclusion : méta stase cérébrale, ATCD de MTEV, risque hémorragique, allergie HBPM, aspirine > 81 mg/j.

Phase II avec randomisation 2/1 des pts avec µP élevées soit pour énoxaparine 40 mg/j soit pour observation

 

Critère de jugement principal : tout ETV symptomatique ou non quel que soit le mode diagnostique.

Critère de jugement secondaire : hémorragie majeure selon les critères ISTH.

Mesure des µP par cytométrie de flux avec impédance, le FT est détecté par des Ac  FT (cut off 3,5 x 104 microparticles/µl) associée au dosage des D-Dimères.

Calcul de 70 pts à inclure en prenant un taux de MTEV de 40% dans le groupe haut taux µP non traité et de 5% dans le groupe haut taux traité.

Résultats :

70 pts inclus, 66 analysables :

– 32 bas µP + 34 hauts µP (23 énoxaparine + 11 observation)

– pancréas = 30, CPC = 21, CCR = 15

 

Survie : haut µP sans HBPM = 11,8 mois, haut µP sans HBPM = 17,8 mois, bas µP sans HBPM = 17,3 mois NS

Toxicité : 1 hémorragie fatale dans le groupe bas µP sans traitement.

Discussion :

Il existe de limites à ce travail :

– les effectifs sont petits mais cependant conformes aux calculs

– il s’agit d’une étude sans double aveugle

– les taux de MTEV sont plus bas que ceux escomptés dans le calcul

– la population choisie sur les critères tumoraux (ovaire, pancréas, CPC M+ ou N+) fait déjà partie de la population où la prophylaxie tend à se valider lentement, seul le CCR M+ n’est pas retrouvé dans les autres études

Il existe quand même des points forts :

– la conjonction de facteurs cliniques (site tumeur et M+, N+) biologiques (µP et D-Dimères) permet de dégager une population où le taux de MTEV à 2 mois dépasse les 40%

– la réduction du taux de MTEV est significative et pour le coup de taille à motiver les prescripteurs les plus réticents car passant de 27 à 7%.

En pratique il reste :

– à confirmer cette étude préliminaire sur de plus larges effectifs

– à voir si sur l’ensemble des tumeurs la conjonction de µP et de D-Dimères permet seule de cerner une population à haut risque de MTEV ou si il faut y ajouter des critères cliniques.

 

 

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