Les HBPM en prévention et curatif de la thrombose chez le patient avec cancer

 Les HBPM

 Toutes les HBPM ont l’AMM pour le traitement prophylactique de la TVP en milieu chirurgical dans les situations à risque modéré ou élevé dans la population générale. Ces AMM s’appliquent également en cancérologie. La daltéparine a une mention dans le libellé de son AMM pour la chirurgie carcinologique.

Pour la prophylaxie prolongée seules certaines HBPM commercialisées en France (énoxaparine, daltéparine et tinzaparine) ont réalisé des études en chirurgie carcinologique. Une prophylaxie prolongée de 4 semaines par HBPM en chirurgie carcinologique peut être indiquée après laparotomie chez les patients à haut risque trhrombogène et faible risque hémorragique.

Dans la population générale seules l’énoxaparine et la daltéparine sont indiquées dans la prévention de la TVP en milieu médical, pour une durée de 6 à 14 jours. Ces données sont également valables pour les patients atteints de cancer hospitalisé avec pathologie aiguë ou réduction de mobilité.

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En prévention thromboembolique en milieu chirurgical, la posologie à utiliser est celle du risque thrombogène élevé.

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  Prophylaxie médicale Prophylaxie chirurgicale en cancérologie
Daltéparine 5 000 UI x 1 5 000 UI x 1
Énoxaparine 4 000 UI x 1 4 000 UI x 1
Nadroparine 38 UI/kg x 1
Tinzaparine 4 500 UI x 1

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Dans le traitement curatif de la MTEV au cours du cancer seule la daltéparine a obtenu une AMM.

En cas de récidive sous traitement par HBPM optimal il est possible d’augmenter les doses de 20% selon les recommandations internationales.

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1er mois Du 2ème au 6ème mois
Daltéparine 200 UI anti-Xa/kg par jour, en 1 injection,  150 UI anti-Xa/kg par jour, en 1 injection,

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Modalités pratiques de prescription

 

L’évaluation de la fonction rénale est impérative, une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/mn est une contre indication aux HBPM. L’héparine non fractionnée est l’alternative en cas d’insuffisance rénale sévère mais ne permet pas de traitement prolongé au-delà de 10 à 15 jours.

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Il est important de faire une évaluation du rapport bénéfice risque avant prescription des HBPM chez les patients atteints de cancer. Il faut ainsi bien prendre en compte les situations potentiellement hémorragiques au cours du cancer : thrombopénie, ponctions et biopsie, lésions hémorragiques. Il n’existe pas de score hémorragique au cours du cancer mais il est possible de se servir du score HAEMOR 2AGE dans cette situation.

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La surveillance des plaquettes au cours du traitement par HBPM a fait l’objet de recommandations par l’ASM en 2011.

Il est ainsi indiqué de faire une numération plaquettaire (traitement préventif ou curatif) dans les situations suivantes :

– après chirurgie ou traumatisme de moins de 3 mois

– en cas d’exposition préalable aux héparines (HNF ou HBPM)

– en cas de comorbidité importante

La surveillance est indiquée par ces recommandations pendant toute la durée du traitement, mais les thrombopénies induites par l’héparine sont très rares après le premier mois.

En pratique cette surveillance plaquettaire ne pose pas trop de problème en cancérologie où le contrôle des toxicités médullaires induites par les traitements est fréquent.

Les autres situations ne nécessitent pas de surveillance plaquettaire systématique.

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La mesure de l’activité anti-Xa  n’est pas recommandée dans le traitement prophylactique lorsque les durées de traitement sont respectées. Elle a une utilité dans le traitement curatif en cas d’insuffisance rénale légère à modérée (clairance > 30 ml/min), de récidive sous traitement, de poids extrêmes ou d’hémorragie inexpliquée, sujet âgé. Le prélèvement doit être effectué environ 4 heures après la 3ème administration pour les HBPM en 2 injections SC par jour, ou environ 5 à 6 heures après la 2ème administration pour les HBPM en 1 injection par jour.

One thought on “Les HBPM en prévention et curatif de la thrombose chez le patient avec cancer

  1. Lambert pascal dit :

    Bonjour,
    Je souffre d’un adénocarcinome bronchique et suit soigner avec TARCEVA . Depuis 3 semaines et malgré la prise de PREVISCAN (INR entre 2 et 4 ) je développe des phlébites ( bras et jambes ) .
    Merci de m’indiquer s’il existe autre solution pour retrouver qualité de vie ?
    Merci

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