PICC lines : fin de l’histoire ou utilisation raisonnée ?

07/09/2013

Par Philippe Debourdeau Institut Sainte Catherine Avignon et Dominique Farge Hôpital Saint Louis Paris

D’après  Chopra V, Anand S, Hickner A, et al. Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters: a systematic review and meta-analysis [published online ahead of print May 20, 2013]. Lancet. doi: 10.1016/S0140- 6736(13)60592-9.

Article original sur pubmed:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23697825

PICC-line

Pour contourner les contraintes liées à la pose de cathéters centraux avec chambre

implantable (CIP),  de nombreuse équipes ont opté pour la pose de PICCs (peripherally inserted central catheter). Ces PICCs sont de plus en plus utilisés pour plusieurs raisons :

– facilité de pose
– facilité d’utilisation pour les soignants (y compris les prélèvements veineux)
– moindre coût comparé aux cathéters avec chambre implantable

Ils sont pour le patient moins facile d’emploi dans la vie courante car nécessitant une protection de l’extrémité proximale externe.

Certaines équipes restent cependant très réticentes à une pose systématique des PICCs et les réservent à des cas particuliers comme les poses itératives de CIP dans le territoire cave supérieur. Un des arguments avancés par les détracteurs des PICCS est leur caractère plus thrombogène,  Le taux de thrombose sur PICCs est mal évalué allant de 1 à 38%. Le taux de thrombose sur PICC par rapport aux autres KT centraux longue durée n’est pas bien connu.

Le but de cette méta analyse est de comparer le taux de thrombose veineuse sur PICC et celui des autres KT centraux dans des populations données.

Méthodes

Recherche bibliographique

La recherche des études cliniques a été effectuée sur les bases suivantes : Medline (1950–31/12/2012, via Ovid), Embase (1946–31/12/2012), Biosis (1926–31/12/2/012), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (1960–31/11/2012, via Ovid), and Evidence- Based Medicine Reviews, Conference Papers Index provided by ProQuest (1982–31/12/2012), Biosis (1926–31/12/2012), and Scopus (1996–31/12/2012).

Ont été sélectionnées les études cliniques chez des patients de plus de 18 ans ayant une insertion de PICC au bras et rapportant des données de thrombose profonde ( TVS exclues) ou d’EP.

Les études sont séparées en deux groupes : avec ou sans groupe témoin constitué des patients avec un autre type de KT central ( quel que ce son type). Le risque de biais est évalué dans les études sans comparateur avec l’échelle de Newcastle Ottawa comme recommandé par la Cochrane Library.

Le critère de jugement est l’existence d’une TVP du membre supérieur ou d’une EP.

L’analyse statistique est faite comme suit:

– données poolées avec estimation de la variance pour les études sans comparateur

– odd ratio pondéré sur le poids des études avec test d’hétérogénéité par test Q de Cochrane ou I2.

– analyse des sous groupes cancer, soins intensifs, hospitalisés, divers

– analyse des thromboses symptomatiques / asymptomatiques

– analyse en fonction de la position du KT et d’une prophylaxie antithrombotique

Tous les tests sont bilatéraux.

Résultats :

543 études trouvées, 64 retenues pour 29503 patients

– 12 études comparatives totalisant 3916 patients
– 52 études sans comparateur pour 28587 patients
– 5 études avec dépistage systématique de thrombose
– 37 études sans mention d’une quelconque prophylaxie
– 20 études sans données sur la position de l’extrémité distale du KT
– 4 études avec données sur le délai de survenue de thrombose veineuse (8,7 jours)

Population de patients avec cancer :
18 études 3430 patients, taux de TVP  6,8% (234/3430)

Patients en soins intensifs :
8 études 1219 patients, taux de TVP 10,5% (128/1219) avec un taux pondéré de 13,9%
Patients hospitalisés :
18 études 11476 patients, taux brut de TVP  3,0% (349 of 11476) et taux pondéré 3,44%
Patients divers :
9 études 9462 patients, taux brut de TVP 3·0% (281 of 9462) et taux pondéré 3,44%

Le taux global de TVP sur les différents sous groupes est de 4,86%

Le taux de thrombose est significativement plus élevé chez les patients avec cancer ou en soins intensifs que chez les patients hospitalisés ou dans le groupe divers.

Le taux global d’EP est de  0,5% (24 of 5113) mais les EP représentent 13,4% (24 of 179) des événements thromboemboliques.

Sur les 12 études (1296 patients), le taux de TVP des PICCs est plus élevé par rapport aux autres KT centraux avec un OR à 2,55 (1,54–4,23). Le nombre de patients à traiter pour éviter une thrombose de KT est calculé à 26, c ‘est à dire que si on pose des KT centraux au lieu des PICCs une thrombose est évitée toutes les 26 insertions.

L’analyse montre que les études sans comparateur sont de moins bonne qualité méthodologique que celle avec comparateur. En comparaison, dans ces dernières, le taux de thrombose est plus faible.

Discussion

Les raisons avancées pour expliquer le taux de thrombose sur PICC sont le diamètre plus petit des vaisseaux par rapport à celui du cathéter inséré. Les auteurs donnent comme argument indirect que plus les PICCs sont placés près de l’épaule moins le taux de thrombose est grand. Les microtraumatismes itératifs engendrés par les mouvements du bras sont aussi évoqués. Aucune preuve tangible n’est en fait disponible.

Le taux d’EP est bas avec les PICCs (0,5%) mais aucune donnée ne permet de le comparer avec le taux d’EP des autres KT centraux pour lesquels peu ou pas de données sont disponible sur le sujet (le chiffre de 10-12% d’EP associée aux thromboses de KT central est avancé mais sans données probantes issues d’étude). Les auteurs évoquent un diagnostic plus précoce de la thrombose plus facilement visible et un traitement plus précoce de la TVP du bas que des MI. Il n’y a cependant aucune donnée sur l’évolution naturelle des thromboses de PICC pour étayer cette hypothèse.
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L’étude en sous groupe en fonction de la prophylaxie de TVP sur cathéter montre :

– l’absence de différence entre le taux global de thrombose dans les études sans comparateur sur les données poolées quand la comparaison est faite entre les groupe avec ou sans prévention

– le même différentiel dans le taux de thrombose sur cathéter entre PICC et autres KT central estimé par l’OR qu’il y ait ou non une prophylaxie

Mais comme le rappèlent les auteurs seule une étude comparative encore non réalisée à ce jour permettrait de savoir si le prophylaxie médicamenteuse pourrait être utile dans le prévention de TVP sur PICCs.

Les limites de cette étude sont :
– l’inclusion de 22 études sur 64 publiées uniquement en abstract
– l’inclusion d’une majorité d’étude sans groupe comparateur
– l’inclusion de trop peu d’études ayant une prophylaxie de la TVP sur PICC

Les principaux enseignements de cette étude sont que le taux de thrombose veineuse profonde sur PICC est plus haut qu’avec les KTC et que le taux d’EP paraît moindre estimé à 0,5% mais sans comparaison avec les KTC. Le taux plus important de thrombose sur PICC se dégageait sur des études sans emporter la conviction mais semble maintenant bien acquis. Le taux de thrombose est cependant très hétérogène entre les différents sous groupes : de 13,1% en soins intensifs à 3,1% chez les patients hospitalisés où la durées des cathéters est plus courte laissant moins le temps aux thromboses de se développer. À cet égard le temps moyen de survenue d’une thrombose sur PIIC paraît plus court avec 8,7 jours mais aucune donnée comparative n’est fournie. Néanmoins avec les KTC centraux de cancérologie 90% des thromboses s’échelonnent sur les deux premiers mois avec un délai moyen de survenue d’environ un mois. Un diagnostic plus précoce liée à la position plus superficielle des PICCs et une survenue plus rapide de la thrombose due au plus gros diamètre du cathéter par rapport à celui de la veine pourraient rendre compte de cette donnée.

Comme pour les autres types de cathéter la prophylaxie de thrombose veineuse profonde ne semble pas efficace. Il s’agit cependant de données indirectes : taux globalement identique de TVP dans les études sans comparateur entre les groupes avec ou sans prévention, même rapport de risque de thrombose (OR) entre PICCs et autres types de KT central dans l’ensemble de la population (OR de 2,55) et dans la population avec prophylaxie (OR de 2,37). Les effectifs réduits des études avec une prophylaxie limitent de plus la portée de ce résultat.

Les dernières recommandations internationales aussi bien ISTH spécifiques des patients cancéreux (1) et ACCP (2) applicables à la population générale n’émettent pas d’avis sur l’emploi ou non de PICCs. Il est fait mention dans les recommandations ISTH que les cathéters avec système Groshong sont aussi thrombogènes que les cathéters avec extrémité distale ouverte. Dans ces recommandations la méta analyse de Saber est prise en compte (3). Ce dernier travail met bien en évidence que les cathéters avec chambre implantable sont nettement moins thrombogènes que les PICCs et que la position sous clavière du cathéter génère plus de thrombose veineuse que la position jugulaire. Les recommandations de l’ASCO (4) destinées également pour la population cancéreuse ne se focalisent pas sur la thrombose mais mentionnent une probable augmentation du taux d’infection avec les PICCs par rapport aux CIP et aux cathéters tunnélisés. Ces guidelines nord américains estiment que les données sont insuffisantes pour préconiser un type de cathéter particulier.

L’apparente plus faible fréquence d’EP est plus surprenante car inattendue et peu explicable. Ce chiffre demande à être vérifié avant  de tirer toute conclusion. En effet les données sont issues pour l’essentiel des études sans groupe témoin (6 seulement des 52 études comparatives rapportent le taux d’EP) qui comme le notent les auteurs sont de qualité méthodologique nettement moindre. Les données pour les cathéters centraux sont par ailleurs rares et estiment aux alentour de 10% le taux d’EP associée aux thrombose sur cathéter. Les arguments avancés dans ce papier sont peu convaincants mais rejoignent en cela ceux avancés pour d’autres constatations faites sur les thromboses de cathéter central comme le délai rapide de survenue. En effet toutes ces explications reposent essentiellement plus sur des bases logiques que sur des bases pathogéniques qui font défaut pour expliquer la physiopathologie des thromboses sur cathéter central.

Conclusion

Cette méta analyse corrobore celle faite précédemment par Saber et monstre une fois de plus que les PICCs sont plus thrombogènes que les autres types de cathéter central. Les recommandations actuelles pourraient évoluer vers la préconisation de ne pas poser en première intention des PICCS.  Au vu de cette méta analyse il ne faut par pour autant abandonner toute pose de PICCs. Ce type de cathéter peut s’avère utile pour les accès itératifs sur le territoire cave supérieur ou les accès veineux difficile et est de toute façon préférable aux cathéters centraux fémoraux qui exposent à un risque trop important d’infection et de thrombose.

Pour leur commodité et leur moindre risque thrombogène, il faut cependant continuer à recommander en pratique courante les cathéters centraux avec si possible chambre implantable en cas d’utilisation prolongée comme chez les patients atteints de cancer, avec un abord jugulaire plutôt que sous clavier.

Références :

1- Debourdeau P, Farge D, Beckers M, et al. International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of thrombosis associated with central venous catheters in patients with cancer. J Thromb Haemost. 2013;11:71-80.

2- Kahn S, Lim W, Dunn A et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients.

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHest 2012; 141(2)(Suppl):e195S–e226S.

3- Saber W, Moua T, Williams EC, et al. Risk factors for catheter-related thrombosis (CRT) in cancer patients: a patient-level data (IPD) meta-analysis of clinical trials and prospective studies. J Thromb Haemost. 2011;9:312-319.

4- Lyman G, Khorana A, Kuderer N et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical practice guideline update. J Clin Oncol. Published Ahead of Print on May 13, 2013 as 10.1200/JCO.2013.49.1118

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