Epidemiology of CANCER-ASSOCIATED VENOUS THROMBOSIS

Le 28 Janvier 2014

D’après Epidemiology of cancer-associated venous thrombosis, JF Timp et al, Blood 2013;122:1712-1723

Rédacteur  :  Dr Pascale CONY-MAKHOUL, hématologue, CH Annecy GenevoisMovie Rings (2017)

Les thromboses associées aux cancers sont fréquentes mais leur incidence reste mal connue, dépendant des durées de suivi, des moyens de détection, de la nature des cancers, de leur stade et de leur traitement, de facteurs liés au patient. Leur survenue est un élément péjoratif dans l’évolution du cancer. Il a été suggéré que la prévention des thromboses pourrait améliorer le pronostic du cancer mais compte tenu des risques hémorragiques, si cet effet bénéfiques était démontré il faudrait ne proposer la prophylaxie qu’aux patients les plus à risque. L’un des objectifs de cette revue de la littérature est d’identifier les patients à haut risque de thrombose afin d’avoir une base au développement de modèles prédictifs.

Il s’agit d’une revue générale qui fait le point sur les connaissances concernant la Maladie Thrombo-Embolique Veineuse (MTEV) associée aux cancers.

Les thromboses veineuses associées aux cancers sont connues de longue date (Trousseau 1865, Bouillaud 1823) et fréquentes représentant jusqu’à 20 à 30% des premiers évènements thromboemboliques veineux. Le risque relatif de thrombose veineuse est de près de 5 chez les patients cancéreux par rapport à des patients non cancéreux, appariés sur âge et co-morbidités notamment. L’incidence de la MTEV chez les patients cancéreux a augmenté sur les dernières décades (ce qui n’est pas le cas chez les patients non cancéreux) ; l’incidence cumulée est de l’ordre de 4%.

Facteurs de risque : Le risque est maximal pendant les premiers mois qui suivent le diagnostic de cancer (avec un risque relatif supérieur à 50 au cours des trois premiers mois) d’où l’importance de faire débuter les études au moment du diagnostic de cancer. Il est également corrélé à l’agressivité de la maladie, avec un risque maximal lorsque le cancer est métastatique. D’autres facteurs interviennent : la nature du cancer (risque important dans cancers du pancréas, du poumon, de l’estomac, de l’ovaire mais aussi en cas de tumeur cérébrale ou d’hémopathie maligne). Il n’est pas facile de mettre en évidence les facteurs de risque liés au traitement : les essais cliniques randomisés évitent les facteurs de confusion, mais ne concernent que des patients hautement sélectionnés. Parmi les facteurs de risque liés au cancer on peut citer : les agents stimulants l’érythropoïèse, l’association chimio-hormonothérapie, les chimiothérapies à base de cisplatine. Les patients cancéreux peuvent avoir d’autres facteurs de risque : l’âge avancé, l’immobilisation, des comorbidités comme l’anémie, l’infection, les pathologies rénales ou pulmonaires, les thromboses artérielles.

Présentation clinique et Pronostic : On connaît les quelques particularités de la MTEV associée au cancer : caractère bilatéral, thrombose au niveau des membres supérieurs, thromboses splanchniques ; en revanche on ne sait pas si les thromboses veineuses superficielles sont plus fréquemment associées à un cancer. On connait aussi que le mauvais pronostic des MTEV associées au cancer avec une surmortalité par rapport à la population avec MTEV sans cancer (mortalité à 3 mois de 26% vs 4%, et à 1 an de 63% vs 13%), mais aussi par rapport à la population cancéreuse sans MTEV que la MTEV soit diagnostiquée en même temps que le cancer ou au cours du suivi (dans l’enquête épidémiologique norvégienne TROMSO, par rapport à la population sans MTEV ni cancer, le risque de mortalité est multiplié par 30 en cas de MTEV avec cancer associé, par 7 en cas de cancer seul, par 3 en cas de MTEV seule).

On sait enfin que le risque de récurrence de la MTEV est 2 à 3 fois plus important que chez les patients non cancéreux. Le score d’Ottawa a été construit pour apprécier ce risque de récurrence.

Dépistage : L’intérêt d’un dépistage systématique et extensif des cancers après une thrombose veineuse reste discuté. Le rendement est meilleur en cas de MTEV idiopathique, c’est à dire survenant sans facteur de risque. Le dépistage ne semble pas améliorer le pronostic du cancer, mais aucune étude n’a pu répondre à la question (essai randomisé interrompu en raison d’un recrutement insuffisant).

Prophylaxie : Si des recommandations ont été publiées concernant le traitement et la prophylaxie de la MTEV chez le patient cancéreux, la littérature est pauvre concernant l’intérêt de proposer une prophylaxie dès le diagnostic de cancer.

Une étude récente (Zwicker JI et al, Br J Haematol. 2013;160:530-537) chez 64 patients, a montré qu’une prophylaxie par exoxaparine basée sur le taux circulant de TFMP (tissue factor–bearing microparticles) réduisait l’incidence des thromboses veineuses et augmentait la médiane de survie des patients cancéreux. La réponse viendra peut-être d’une étude de prophylaxie basée sur le score de Khorana (cf. fichier joint prenant en compte plusieurs facteurs de risque (www.clinicaltrials.gov No. NCT00876915).

Conclusion :

Bien que l’association MTEV et cancer ait été décrite il y a plus de 150 ans, il persiste des questions non résolues comme faut-il proposer une prophylaxie TE aux patients cancéreux (à ceux qui sont le plus à risque ?) et y a t’il un intérêt  à effectuer une recherche approfondie d’un cancer après une thrombose veineuse (pour le pronostic du cancer ? en terme médico-économique ?) ?

Sources externe ou interne ( auteurs, dates, publications….)

D Farge et al. International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb Haemost 2013;11:56–70

GH Lyman et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. JCO 2013;31:2189-204

AYY Lee et EA Peterson Treatment of cancer-associated thrombosis. Blood 2013; 122:2310- 2317

Fichiers joints – score de Khorana (PdF) – score Ottawa (PdF)The Circle 2017 movie download

calculle score d’OTTAWA sur le calculateur du GFTC

 

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *