Aspirin, Warfarin, or Enoxaparin Thromboprophylaxis in Patients With Multiple Myeloma Treated With Thalidomide:A Phase III, Open-Label, Randomized Trial.

Aspirin, Warfarin, or Enoxaparin Thromboprophylaxis in Patients With Multiple Myeloma Treated With Thalidomide: A Phase III, Open-Label, Randomized Trial.

Rationnel :

Le myélome est associé à un taux glbable de MTEV d’environ 7% augmenté avec la thalidomide qui en association avec melphalan et prednisone est devenue le standard de traitement des patients non greffables. Il ‘y a malgré les différents guidelines sur l’emploi des HBPM, des AVK ou de l’aspirine, aucune étude randomisée sur la prévention de la MTEV chez les patients atteints de myélome et traités par IMID.

But de l’étude :

Tester l’efficacité des HBPM, AVK ou aspirine dans la prévention de la MTEV au cours du myélome traité par thalidomide.

Matériel et méthodes :

Etude randomisée ouverte
Première randomisation = traitement du myélome
– Pts < 65 ans Bortezomib (Vel), thalidomide (Thal) and dexamethasone (Dex) or Thal Dex + autogreffe – Pts > 65 ans. Melphalan -Vel – prednisone +/- Thal
Deuxième randomisation pour les patients traités par thalidomide
– asprine 100 mg/
– warfarine 2,5 g/j
– enoxaparin 40 mg/j
Durée prophylaxie = mois si < 65 ans et 6 mois si > 65 ans

Critère composite de jugement : MTEV + AVC + IDM + mort brutale inexpliquée

Résultats :

563 patients screenés, 186 inclus et analysés
Age moyen = 56 ans

Aspirine Warfarine Enoxaparine p
n 220 220 219
durée traitement 2,6 mois 2,4 mois 2,6 mois NS
TVP M6 8 14 6
EP M6 4 4 0
MTEV M6 12 18 6 0,04298
Accidents artériels M6 3 0 5 0.001963
MTEV + artère M6 14 18 11 0.4046
TVP ensemble suivi 12 17 10
EP ensemble suivi 4 4 0
MTEV ensemble suivi 16 21 10 0.1276
MTEV + artère ensemble suivi 19 22 17 0.5666
Accidents artériels ensemble suivi 5 3 7 0.1055
Arrêt traitement 35 46 26 0,03659
Hgie majeure 3 0 0 NS

La warfarine est moins efficace que l’énoxaparine chez les patients âgés de plus de 65 ans sur le critère composite

Discussion :

Il existe un effet protecteur de l’énoxaparine sur la MTEV mais qui est limité aux 6 premiers mois.
Il n’y a pas de différence lorsqu’on prend en considération les évènements artériels et veineux mais il n’existe pas de différence statistiquement significative pour les évènements artériels.
Sur le critère composite la warfarine est moins efficace que l’énoxaparine chez les patients de plus de 65 ans qui sont ceux à avoir 6 mois de prévention et non chez ceux de moins de 65 ans qui ont seulement 3 mois de prophylaxie. Cette différence de durée de traitement est vraisemblablement due à l’autogreffe après 3 mois et donc aux thrombopénies potentielles.
Les auteurs recommandent d’ailleurs les 3 molécules en dessous de 65 ans et aspirine ou HBPM en dessus de 65 ans.
Cette étude ne fait pas de distinction pour les facteurs de risque de MTEV pour donner HBPM, AVK ou aspirine contrairement aux recommandations de Blood en 2008 faites par le même auteur.
Est il licite de recommander les HBPM sur la supériorité à 6 mois sur la MTEV mais pas au delà ceci pour une protection artérielle et veineuse et des complications hémorragiques identiques ?

Références

Aspirin, Warfarin, or Enoxaparin Thromboprophylaxis in Patients With Multiple Myeloma Treated With Thalidomide:A Phase III, Open-Label, Randomized Trial.
Palumbo A, Cavo M, Bringhen S, Zamagni E, Romano A, Patriarca F, Rossi D, Gentilini F, Crippa C, Galli M, Nozzoli C, Ria R, Marasca R, Montefusco V, Baldini L, Elice F, Callea V, Pulini S, Carella AM, Zambello R, Benevolo G, Magarotto V, Tacchetti P, Pescosta N, Cellini C, Polloni C, Evangelista A, Caravita T, Morabito F, Offidani M, Tosi P, Boccadoro M.
J Clin Oncol. 2011 Jan 31. [Epub ahead of print]