Anticoagulant therapy for acute venous thrombo-embolism in cancer patients: A systematic review and network meta-analysis.

Date : 05 mai 2019

Titre : Anticoagulant therapy for acute venous thrombo-embolism in cancer patients: A systematic review and network meta-analysis.

Source URL : doi: 10.1371/journal.pone.0213940.

Mots clés : Maladie thromboembolique veineuse – Cancer – Traitement curatif – Meta-analyse

Auteurs : Rossel A, Robert-Ebadi H, Combescure C, Grosgurin O, Stirnemann J, Addeo A, Garin N, Agoritsas T, Reny JL, Marti C.

Rédacteur : Dr. Corinne FRERE

Texte :

Les recommandations internationales pour le traitement et la prévention de la Maladie thromboembolique veineuse (MTEV) chez les patients atteints de cancer, publiées en 2013 et réactualisées en 2016 (http://www.thrombose-cancer.com/international-guidelines-2016/)  préconisent l’utilisation des héparines de bas poids moléculaires (HBPM) pour une durée minimale de 3 mois, en l’absence de contre-indication, pour le traitement de la MTEV constituée, avec un niveau de preuve élevé. Cette recommandation est de grade 1A et se base sur les résultats des essais cliniques randomisés ayant évalué le bénéfice d’un traitement prolongé par HBPM sans relais par antivitamines K (AVK) pour le traitement de la MTEV constituée au cours du cancer ; celles-ci ont montré que les HBPM réduisaient significativement les récidives de MTEV sans augmenter l’incidence des hémorragies, et sans effet sur la mortalité.

Les résultats des études Hokusai VTE Cancer (essai randomisé, ouvert, multicentrique, en intention de traiter ayant comparé l’efficacité et la sécurité de l’edoxaban à celles des HBPM pour le traitement curatif de la MTEV chez les patients atteints de cancer) et Select-D (essai pilote de phase III randomisé ayant comparé l’efficacité et la sécurité du rivaroxaban à celles des HBPM pour le traitement curatif de la MTEV chez les patients atteints de cancer) ont récemment été publiés. Ils suggèrent que, dans ce contexte, les anticoagulants oraux directs (AOD) pourraient constituer une alternative thérapeutique acceptable.

Cette méta-analyse a colligé les données de 14 études (n=4661 patients) qui ont évalué l’efficacité et la sécurité des anticoagulants pour le traitement de la MTEV chez les patients atteints de cancer. La méta-analyse par paires montre une réduction significative du risque de récidive de MTEV chez les patients traités par AOD, comparés aux patients traités par HBPM (HR 0.63; IC à 95% 0.42-0.96), au prix d’une augmentation significative du risque d’hémorragie majeure (HR 1.78; IC à 95% 1.11-2.87). La comparaison directe HBPM-AVK confirme que les HBPM sont supérieures aux AVK en termes de réduction du risque de récidive de MTEV (HR 0.53; IC à 95% 0.40-0.70).

La meta-analyse bayésienne en réseau montre une réduction non significative de la récidive de MTEV chez les patients traités par AOD, comparés aux patients traités par HBPM (HR 0.74; IC 95% 0.54-1.01). Comparés aux AVK, les AOD (HR 0.42; IC à 95% 0.29-0.61) et les HBPM (HR 0.57; IC à 95% 0.44-0,75) sont associés à un risque de récidive diminué. La méta-analyse en réseau n’objective aucune différence significative en termes de saignements majeurs. Concernant le risque d’hémorragie majeure, il existe donc une discordance entre les comparaisons de méta-analyse par paires et celles de méta-analyse de réseau.

Conclusion :

Cette métanalyse confirme que les AOD sont non inférieurs aux HBPM pour prévenir les récidives de MTEV chez les patients atteints de cancer, mais qu’ils sont associés à un risque augmenté d’hémorragie majeure.

Chez les patients atteints de cancer, le choix de l’anticoagulant doit donc être personnalisé et prendre obligatoirement en compte le risque hémorragique du patient, le type de cancer (risque hémorragique majoré dans les cancers digestifs et uro-génitaux), et les préférences du patient.