Anticoagulation of cancer patients with non-valvular atrial fibrillation receiving chemotherapy : Guidance from the SSC of the ISTH

Date : 1er Décembre2019

Titre : Anticoagulation of cancer patients with non-valvular atrial fibrillation receiving chemotherapy : Guidance from the SSC of the ISTH

Source URL : DOI: 10.1111/jth.14478

Mots clés : ACFA non valvulaire – Anticoagulation – Cancer

Auteurs : Aurélien Delluc, Tzu-Fei Wang, Eng-Soo Yap, Cihan Ay, Jordan Schaefer, Marc Carrier, Simon Noble

Rédacteurs : Dr Benjamin Crichi & Pr Dominique Farge

Introduction :

L’arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire (ACFA) est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent (1.2% de la population générale). L’anticoagulation est le traitement le plus efficace dans la prévention des accidents thromboemboliques artériels, tout en augmentant le risque hémorragique.

Le risque de survenue d’une ACFA non valvulaire est augmenté chez les patients atteints d’un cancer à 1.8%, notamment en cas de traitement par chimiothérapie (Cisplatine, Cyclophosphamide, Melfalan, qui augmente le risque d’ACFA jusqu’à 15-30%), anticorps monoclonaux et thérapies ciblées notamment anti-HER2 dans le cancer du sein. Chez les patients avec ACFA non valvulaire recevant une chimiothérapie, le risque de survenue d’événements thromboemboliques artériels et veineux est doublé par rapport aux patients avec ACFA non valvulaire sans cancer. En parallèle, le risque hémorragique des patients atteints de cancer est augmenté par rapport à ceux sans cancer (thrombopénie chimio-induite, insuffisance rénale, traitement anti-inflammatoire).

Les scores validés de stratification de risque hémorragique (HAS-BLED (1)) et thromboembolique (CHA2DS2-VASC (2), HEMORR2HAGES (3)) en cas d’ACFA non valvulaire ne prennent pas en compte l’existence d’un cancer dans le calcul du score du risque, et la gestion de l’anticoagulation dans ce contexte est extrêmement hétérogène en raison de l’absence de recommandations de bonnes pratiques cliniques (BPC).

L’objectif de cet article était donc de proposer des recommandations de BPC concernant la gestion du traitement anticoagulant chez les patients atteints de cancer et traités par chimiothérapie et porteurs d’une ACFA non valvulaire.

Les données objectives de la science étant limitées sur le sujet, ces avis d’experts ont été extrapolés à partir des données concernant:

  1. L’efficacité dans la prévention d’un accident vasculaire cérébral et la sécurité sur  la survenue d’une hémorragie majeure ou d’un saignement cliniquement pertinent,
  2. Les possibles interactions médicamenteuses entre le traitement anticoagulant, les chimiothérapies et les médicaments nécessaires aux soins de support (antalgiques, AINS, antiémétiques)
  3. Les préférences des patients et leur qualité de vie.

Il s’agit donc réévaluer de manière régulière le rapport bénéfice/risque de l’anticoagulation en fonction des comorbidités du patient, du taux de plaquettes et de la réponse aux traitements anti-cancéreux.  

  1. Anti-vitamines K (AVK)

Les AVK (Warfarine) réduisent le risque de survenue d’un AVC en cas d’ACFA non valvulaire de 2/3 en comparaison avec l’Aspirine ou un placebo. En cas de cancer,

  1. l’efficacité des AVK est moins optimale avec réduction significative du temps d’INR en zone thérapeutique,
  2. le risque hémorragique est multiplié par 6 sous AVK,
  3. le contrôle régulier des INR a un impact sur la qualité de vie des patients et
  4. il existe des interactions médicamenteuses (en cas de chimiothérapie) et alimentaires (en lien avec l’induction ou l’inhibition du cytochrome P450).
  • Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)

La place des HBPM en première intention dans le traitement de la MTEV au cours du cancer est bien établie. Il y a peu de preuves de leur utilisation à long terme dans la prévention des AVC chez les patients ayant une ACFA non valvulaire, indépendamment de la présence ou non d’un cancer, car leur utilisation est réduite à la gestion du traitement anticoagulant en cas de chirurgie programmée.

  • Anticoagulants oraux directs (AOD)

Quatre AOD sont actuellement indiqués dans la prévention de la survenue d’un AVC en cas d’ACFA non valvulaire (le Dabigatran, un inhibiteur direct de la thrombine ; et 3 inhibiteurs directs du facteur X, le Rivaroxaban, l’Apixaban et l’Edoxaban), dont l’efficacité dans la diminution du risque de survenue d’un AVC comparée à la Warfarine a été démontrée dans une méta-analyse de 71 683 patients parue en 2014 (4) (RR 0.81; 95% CI 0.73-0.91; P < 0.0001) malgré un risque hémorragique digestif significativement augmenté (1.25, 1.01-1.55; P = 0.04). L’Apixaban et le Rivaroxaban sont métabolisés par la voie du CYP450, et certains traitements anti-cancéreux sont de puissants inducteurs/inhibiteurs de la glycoprotéine P augmentent les risques liés aux intéractions médicamenteuses (hémorragie ou inefficacité).

De plus, les essais étudiés excluaient d’emblée pour la plupart les patients atteints de cancer, ou indirectement car excluant les patients ayant une espérance de vie inférieure à 1-2 ans (études ROCKET AF: Rivaroxaban vs Warfarine en prévention de la survenue d’un AVC sur 14 269 patients avec ACFA non valvulaire et ARISTOTLE: Apixaban vs Warfarine dans la prévention de la survenue d’un AVC sur 18 201 patients avec ACFA non valvulaire).

Le praticien doit choisir parmi les 3 molécules disponibles en France : Apixaban, Rivaroxaban et Dabigatran, selon le nombre de prise journalière, des éliminations rénale et hépatique, des interactions possibles avec le CYP34a et de la force des données de la littérature.    

AOD Prise journalière Elimination rénale Elimination hépatique Interaction avec le CYP34a Risque hémorragique dans l’ACFA non valvulaire au cours du cancer Forces des données de la littérature dans la MTEV au cours du cancer
Apixaban 2 27% 73% + + +
Dabigatran 2 80% 20% ++ +
Rivaroxaban 1 35% 65% + ++ ++

Recommandations de BPC

  • Chez les patients atteints de cancer et sous anticoagulant pour une ACFA non valvulaire avant l’introduction d’une chimiothérapie, les auteurs recommandent la poursuite de cette anticoagulation en l’absence de risque d’interaction médicamenteuse avec la chimiothérapie.

a) Chez ceux avec un fort risque d’interaction médicamenteuse sous AVK, les auteurs suggèrent une surveillance rapprochée de l’INR (cible entre 2 et 3) ou de considérer un relais par AOD en l’absence de risque d’interaction médicamenteuse entre la chimiothérapie et l’AOD.

b) Chez ceux avec un risque de mauvaise absorption du traitement anticoagulant per os (nausées, vomissements), les auteurs suggèrent un relais de l’anticoagulation oral par une anticoagulation par HBPM par voie sous-cutanée.

  • Chez les patients sous chimiothérapie avec un diagnostic récent d’ACFA non valvulaire, et en l’absence de localisation digestive primitive du cancer, ou de risque hémorragique digestif significatif par atteinte de la muqueuse digestive (en cas d’ulcère gastro-duodénal, gastrite, oesophagite ou colite), les auteurs suggèrent l’utilisation des AOD après vérification du risque d’interactions médicamenteuses.

Bibliographie:

  • Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane D. J Am Coll Cardiol 2011;57(2):173-80.
  • Olesen JB, Torp-Pedersen C, Hansen ML, Lip GY. Thromb Haemost, 2012;107:1172–1179.
  • Gage BF, Yan Y Milligan PE, et al. Am Heart J 2006; 151:713-9.
  • Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E et al. Lancet. 2014;383(9921):955–62