Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer.

Date: Le 25 Avril 2020

Titre complet: Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer.

SOURCE URL: doi: 10.1056/NEJMoa1915103

Mots clés : Maladie thromboembolique veineuse, Cancer, Héparine de bas poids moléculaire, Apixaban

Auteurs : Agnelli G, Becattini C, Meyer G, Muñoz A, Huisman MV, Connors JM, Cohen A, Bauersachs R, Brenner B, Torbicki A, Sueiro MR, Lambert C, Gussoni G, CampaniniM, Fontanella A, Vescovo G, Verso M; Caravaggio Investigators.

Rédacteur : Dr. Corinne FRERE

Texte :

Les résultats de l’essai « Caravaggio », deuxième essai clinique randomisé de phase 3 ayant comparé l’efficacité et la sécurité d’un anticoagulant oral direct (AOD), l’apixaban, au traitement de référence de la MTEV (HBPM) chez les patients atteints de cancer, ont été publiés dans le numéro du 23 avril du New England Journal of Medicine.

Il s’agit d’un essai de non-infériorité, randomisé, ouvert, multicentrique (119 centres), en intention de traiter dont l’objectif principal était de comparer l’efficacité et la sécurité de l’apixaban à celles de la daltéparine dans cette indication. Le critère de jugement principal était la survenue d’une récidive de MTEV, incluant les thromboses veineuses profondes (TVP) proximales des membres inférieurs, les TVP symptomatiques des membres supérieurs et les embolies pulmonaires (EP) symptomatiques, de découverte fortuite ou fatales. Le critère de jugement de sécurité était la survenue d’une hémorragie majeure (définie selon les critères de l’ISTH).

Résultats :

Au total, 1170 patients ayant présenté un premier épisode de MTEV ont été randomisés en deux groupes : un groupe apixaban (apixaban 10 mg deux fois par jour pendant 7 jours puis 5mg deux fois par jour) et groupe daltéparine (200 UI/Kg/j pendant 30 j puis 150 UI/j). Les patients ont été traités pendant 6 mois. L’âge moyen des patients était de 67 ans, et la majorité d’entre eux (60,8% et 63,4% dans les groupes apixaban et daltéparine, respectivement) recevait un traitement anticancéreux à l’inclusion. Le critère de jugement principal a été observé chez 32/576 patients (5.6%) dans le groupe apixaban et chez 46/579 patients (7.9%) dans le groupe daltéparine (HR, 0.63; IC à 95%, 0.37-1.07; p de non infériorité <0.001). Dans le groupe apixaban, une hémorragie majeure a été observée chez 22 patients (3.8%) vs. 23 patients (4.0%) dans le groupe daltéparine (HR, 0.82; IC à 95%, 0.4-1.69; p=0.60).  Aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes en termes de saignement non majeur cliniquement pertinent, bien que le nombre d’évènement ait été plus élevé dans le groupe apixaban (n=52 vs n=35 dans le groupe daltéparine, p=ns). De même, aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes en termes de mortalité.

Conclusion :

Les recommandations internationales de l’ITAC et de l’ASCO autorisent depuis 2019 l’utilisation des AOD en première intention dans le traitement de la MTEV chez les patients avec cancer ayant une clairance de la créatinine≥30 mL.min-1, en l’absence d’interaction médicamenteuse, et d’altération de l’absorption gastro-intestinale [Grade 1A].

Les résultats de l’étude Caravaggio confirment les résultats des études Hokusai-Cancer VTE, Select-D et ADAM VTE. Ils semblent indiquer de surcroit que l’apixaban pourrait apporter un bénéfice en termes de risque hémorragique. Il est à noter que les patients avec tumeurs cérébrales ou métastases cérébrales ont été exclus de l’essai, et que les patients atteints de tumeurs digestives hautes ou d’hémopathies malignes ne représentaient qu’une faible proportion des patients inclus.

Comme le souligne Agnes Lee dans l’éditorial qui accompagne la parution des résultats de cette étude, en l’absence de comparaison directe entre les différents AOD, il est impossible de conclure à la supériorité d’une molécule sur une autre.

Le choix d’un AOD ou d’une HBPM pour le traitement initial et au long cours de la MTEV chez les patients atteints de cancer doit donc prendre en compte les caractéristiques cliniques du patient, les possibles interactions médicamenteuses et les préférences du patient.