Apixaban to Prevent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer

Date : 4 décembre 2018

Titre : Apixaban to Prevent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer

Source URL : doi: 10.1056/NEJMoa1814468

Mots clés : Maladie Thromboembolique Veineuse – Cancer – Thromboprophylaxie- Apixaban

Auteurs : Marc Carrier, Karim Abou-Nassar, Ranjeeta Mallick, Vicky Tagalakis, Sudeep Shivakumar, Ariah Schattner, Philip Kuruvilla, Danny Hill, Silvana Spadafora, Katerine Marquis, Mateya Trinkaus, Anna Tomiak, Agnes Y.Y. Lee, Peter L. Gross, Alejandro Lazo-Langner, Robert El-Maraghi, Glenwood Goss, Gregoire Le Gal, David Stewart, Timothy Ramsay, Marc Rodger, Debra Witham and Philip S. Wells, for the AVERT Investigators

Rédacteur : Dr. Corinne FRERE

Texte : 

La maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) est une complication fréquente chez les patients atteints de cancer et constitue, dans ce contexte, la deuxième cause de mortalité. Une prophylaxie primaire pharmacologique de la MTEV n’est cependant pas recommandée de façon systématique chez les patients avec cancer traités par chimiothérapie systémique en ambulatoire. En effet, les études randomisées SAVE-ONCO et PROTECHT, qui ont comparé dans ce contexte l’efficacité et la sécurité d’une thromboprophylaxie par HBPM versus placebo, ont montré que l’utilisation des HBPM à doses préventives était associée à une diminution du risque absolu de MTEV d’environ 2% seulement dans le bras HBPM, et à une majoration du risque hémorragique.

Les patients présentant un élevé risque de MTEV peuvent être identifiés à l’aide d’un score de risque validé, et dans cette population à haut risque, une anticoagulation préventive pourrait permettre de réduire l’incidence de la MTEV.

Les résultats très attendus de l’étude AVERT ont été publiés aujourd’hui dans le New England Journal of Medicine. Il s’agit de la première étude randomisée, en double-aveugle, comparant l’efficacité et la sécurité d’un anticoagulant oral direct, l’apixaban, à celle d’un placebo chez les patients adultes atteints de cancer initiant une thérapie systémique contre le cancer en ambulatoire et présentant un risque intermédiaire ou élevé de MTEV (score de Khorana ≥ 2) (http://www.gftc-calculateur.fr/khorana.html). Les patients présentant un risque élevé de saignement ou dont l’espérance de vie était inférieure à 6 mois étaient exclus de l’étude.

Cinq cent soixante-quatorze patients ont été randomisés en 2 bras : un bras apixaban (2.5 mg x2/j) et un bras placebo, pour une durée de 6 mois. Cinq cent soixante-trois patients ont été inclus dans l’analyse en intention de traiter. Un épisode de MTEV est survenu chez 12 des 288 patients (4,2%) dans le bras apixaban et chez 28 des 275 patients (10,2%) dans le bras placebo (HR, 0.41; IC à 95%, 0.26-0.65; P < 0.,001). Dans l’analyse en intention de traiter modifiée, une hémorragie majeure est survenue chez 10 patients (3,5%) dans le bras apixaban et chez 5 patients (1,8%) dans le bras placebo (HR, 2.00; IC à 95%, 1.01- 3.95; P = 0.046). Durant la période de traitement, une hémorragie majeure est survenue chez 6 patients (2,1%) dans le bras apixaban et chez 3 patients (1,1%) dans le bras placebo (HR, 1.89; IC à 95%, 0.39 à 9.24). Les taux d’hémorragies cliniquement pertinentes non majeures (7.3% dans le bras apixaban versus 5.5% dans le bras placebo; HR, 1.28; 95% CI, 0.89-1.84) et les taux de mortalité (12.2% dans le bras apixaban versus 9.8 % dans le bras placebo; HR, 1.29; 95% CI, 0.98–1.71) n’ont pas été différents entre les 2 bras.

AVERT est la première étude randomisée à montrer le bénéfice d’un anticoagulant oral dans la prévention de la MTEV chez les patients ambulatoires traités par chimiothérapie présentant un risque intermédiaire ou élevé de MTEV selon le score de Khorana, avec une majoration acceptable du risque hémorragique. Les résultats de l’étude CASSINI, randomisée, en double-aveugle, comparant l’efficacité et la sécurité du rivaroxaban, autre anticoagulant oral direct, à celle d’un placebo dans une population comparable (patients adultes atteints de cancer initiant une thérapie systémique contre le cancer en ambulatoire, et présentant un risque intermédiaire ou élevé de MTEV selon le score de Khorana) devraient permettre de confirmer ces résultats prometteurs.