Bleeding incidence and risk factors among cancer patients treated with anticoagulation

Date : 1er juillet 2019

Titre : Bleeding incidence and risk factors among cancer patients treated with anticoagulation

Source URL : doi: 10.1002/ajh.25494

Mots clés : Maladie thromboembolique veineuse – Cancer –  Facteurs de risque hémorragique

Auteurs : Dana E. Angelini, Tomas Radivoyevitch, Keith R. McCrae, Alok A. Khorana

Rédacteur : Benjamin Crichi

Texte :

Introduction :

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont actuellement recommandées en 1ère intention dans le traitement de la Maladie Thrombo-Embolique Veineuse (MTEV) associée au cancer. Néanmoins, chez des patients atteints de cancer à haut risque hémorragique, l’utilisation des anticoagulants oraux directs (AOD) est de plus en plus fréquente, notamment en cas de AC/FA. Il n’existe cependant pas encore de recommandations avec un haut niveau de preuve élevé quant à l’utilisation des AOD au cours de la MTEV associée au cancer.

Les études randomisées Hokusai-VTE-Cancer (1046 patients randomisés en deux groupes : Edoxaban  versus Daltéparine pour une durée d’au moins 6 mois et jusqu’à 12 mois)  et Select-D (406 patients randomisés en deux groupes : Rivaroxaban versus Daltéparine pour une durée de 6 mois) ont montré que les AOD étaient non-inférieurs aux HBPM pour prévenir le risque de récidive de MTEV (RR 0.65 ; 95% CI 0.42-1.02) en cas de MTEV associée au cancer, mais qu’ils étaient associés à une augmentation significative du risque de saignement majeur (RR 1.74 ; 1.05-2.88) et de saignements symptomatiques non majeurs (RR 2.31 ; CI 0.85-6.28), notamment en cas de cancers gastro-intestinaux.

L’étude de Angelini et coll. avait pour objectif de décrire 1) l’incidence des saignements chez les patients atteints ou non de cancer et traités par anticoagulants oraux (Apixaban, Rivaroxaban et Warfarine) ou par HBPM et 2) d’identifier les facteurs de risque de saignement chez les patients atteints de cancer selon l’anticoagulant utilisé.

Matériels et méthodes :

A partir de la base de données « Explorys » (dossiers médicaux électroniques de patients aux Etats-Unis quel que soit leur statut ambulatoire ou hospitalisé et le type de traitement anticoagulant utilisé entre 1998 et 2018), deux cohortes ont été comparées : la « Cohorte Cancer » : patients avec codage « néoplasie », à l’exception des carcinomes cutanés basocellulaires ou spinocellulaires, et la « Cohorte Non-Cancer » : tous les autres patients.

Les facteurs de risque de saignement étudiés ont été les suivants : le type de cancer, le stade métastatique, l’obésité de grade III (IMC > 40 kg/m2), l’insuffisance rénale chronique de stade III (DFG entre 30 et 60 mL/min) ou plus avancé, et la présence d’une thrombopénie (plaquettes <50 000/mm3, entre 50 000 et 100 000/mm3 et > 100 000/mm3).       

Le risque de saignement a été modélisé en utilisant l’algorithme automatique de Cunningham pour les saignements majeurs (Cunningham A et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf.2011 ; 20 :560). Quarante-trois types de saignements ont été analysés et regroupés selon les catégories suivantes : hémorragie sur ulcère gastroduodénal (avec ou sans perforation) / hémorragie digestive/ hématémèse/ hémopéritoine ou hémopéricarde d’origine non traumatique/ hémorragie sous arachnoïdienne ou intra-cranienne / hémarthrose/ hémoptysie/ hématurie macroscopique/ saignement d’origine inconnue/ déglobulisation secondaire.

Résultats :

La « Cohorte Cancer » était composée de 3 283 140 patients (femmes : 54%), dont 435 140 (13,3%) patients ayant reçu une anticoagulation dans les six mois suivant le diagnostic de cancer. Une majorité d’entre eux étaient âgés de plus de 65 ans et 12% des cancers étaient métastatiques. Les cancers les plus fréquents étaient les cancers de la prostate (n=740 150, 23% des patients), du sein (n=492 920 15.0%, des patients), gastro-intestinaux (n=382 910, 12% des patients), du poumon (n=286 970, 9% des patients) et les hémopathies malignes (n=374 780, 11% des patients).

L’incidence des saignements a été significativement plus élevée chez les patients avec cancer, comparés aux patients sans cancer, quel que soit l’anticoagulant utilisé : Warfarine (20,2% vs 12,6%), Rivaroxaban (16,7% vs 12,1%), Apixaban (14,5% vs 9,3%) et HBPM (13,2% vs 9,7%) (p< 0,001 pour toutes ces comparaisons).

Sous anticoagulants, les facteurs de risque de saignement étaient les suivants : une insuffisance rénale de stade III ou plus, la présence d’une thrombopénie < 100 000/mm3, et la localisation gastro-intestinale (avec p< 0,001 pour chaque anticoagulant). Les saignements ont été plus fréquents chez les patients avec thrombopénie entre 50 000 et 100 000/mm3 comparés à ceux avec thrombopénie et plaquettes > 100 000/mm3. Le risque de saignement était plus élevé en cas de tumeurs du tractus gastro-intestinal par comparaison aux tumeurs hépatobiliaires et pancréatiques (p < 0,001).

Il n’y a pas eu de différence en termes de risque de saignement selon la valeur du score de Khorana (élevé ou bas) ou la valeur de l’IMC.

Discussion/Conclusion :

Cette étude de registre basée sur des données nord-américaines « de vie réelle » confirme l’augmention du risque hémorragique chez les patients atteints de cancer traités par anticoagulants et contribue à identifier certains facteurs de risque de saignement sous anticoagulants : localisation digestive du cancer, stade métastatique, insuffisance rénale avec clairance de la créatininémie < 60 mL/min et thrombopénie < 100 000/mm3 chez certains patients atteints de cancer sous anticoagulants.