Clinical history of cancer-associated splanchnic vein thrombosis

Date: 1 Janvier 2021

Titre: Clinical history of cancer-associated splanchnic vein thrombosis

Source URL: 10.1111/jth.15214

Mots-clés: Thromboses splanchniques; Cancer; Anticoagulants.

Auteurs: Valeriani E, Di Nisio M, Riva N, Caiano LM, Porreca E, Bang SM, Beyer-Westendorf J, Sartori MT, Barillari G, Santoro R, Kamphuisen PW, Alatri A, Malato A, Vidili G, Oh D, Schulman S, Ageno W.

Rédacteur: Dr Corinne FRERE

Introduction :

Les thromboses veineuses splanchniques (TVS) constituent une localisation inhabituelle mais potentiellement sévère de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) chez les patients atteints de cancer. Ces TVS sont le plus souvent diagnostiquées sur un scanner de contrôle, sans avoir été cliniquement suspectées avant réalisation du scanner. Les recommandations pour la prise en charge de ces thromboses, qu’elles soient symptomatiques ou de découverte fortuite, sont extrapolées de ce qui est connu des localisations classiques de la MTEV chez les patients atteints de cancer; une anticoagulation à doses curatives doit être proposée en l’absence de risque hémorragique, et elle doit être poursuivie tant que le cancer est actif. Plusieurs études rétrospectives ont cependant montré que dans ce contexte, un traitement anticoagulant curatif n’était administré que dans 50% des cas environ. L’objectif de cette étude était de décrire les caractéristiques des patients atteints de cancer ayant présenté une TVS, les modalités du traitement anticoagulant instauré, les complications à long terme, et de les comparer à celles d’une cohorte de patients avec cancer ayant présenté une MTEV de localisation habituelle.

Méthodes et résultats :

Entre mai 2008 et janvier 2012, sous l’égide de l’International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), un registre prospectif international a collecté tous les cas de TVS.  Les patients atteints de cancer inclus dans ce registre ont été comparés à ceux inclus dans une cohorte de patients atteints de cancer solide ayant présenté une MTEV de localisation habituelle (définie par une thrombose veineuse profonde [TVP] des membres inférieurs, des membres supérieurs ou une embolie pulmonaire [EP]). Les récidives de MTEV, les hémorragies majeures et la mortalité toutes causes ont été évaluées à 12 mois de suivi.

Au total, 264 patients (132 dans chaque cohorte) ont été inclus dans l’analyse. Dans la cohorte de patients avec TVS, les types de cancer les plus fréquents étaient les carcinomes hépatocellulaires et les cancers du pancréas (57.6% versus 6,1% dans la cohorte de patients avec MTEV de localisation habituelle). Au moment du diagnostic de thrombose, une maladie métastatique était moins fréquemment observée chez les patients avec TVS que chez les patients avec MTEV de localisation habituelle (36,1% versus 72,5%, p<0.01) et ceux-ci recevaient moins souvent un traitement anticancéreux (29,6% versus 64,9%, p<0.01). Un traitement anticoagulant a été administré chez 68,9% des patients avec TVS versus 99,2% des patients avec MTEV de localisation habituelle, et la durée du traitement a été plus courte (6,0 versus 11,0 mois). L’incidence cumulée d’hémorragies majeures (2,3% versus 4,7%), de récidives de MTEV (4,7% versus s 5,5%) et la mortalité toutes causes (41,7% versus s 39,4%) ont été comparables entre les deux cohortes.

Discussion et conclusion :

Le risque de récidive de MTEV et d’hémorragie semble identique chez les patients atteints de cancer ayant présenté une TVS et chez ceux ayant présenté une MTEV de localisation habituelle, cependant, cette étude observationnelle montre que les premiers bénéficient moins souvent d’un traitement anticoagulant bien conduit, en particulier en cas de carcinome hépatocellulaire ou de cancer du pancréas (seuls 42% de ces patients ayant été traités par anticoagulants dans la présente étude).

Le traitement des TVS n’a jamais fait l’objet d’études randomisées contrôlées et les recommandations pour la prise en charge de ces thromboses, qu’elles soient symptomatiques ou de découverte fortuite, sont extrapolées de ce qui est connu des localisations classiques de la MTEV chez les patients atteints de cancer et des opinions d’experts.

Les recommandations internationales ITAC pour la prise en charge de la MTEV chez les patients atteints de cancer, mises à jour en 2019, préconisent la prescription d’héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ou d’un anticoagulant oral direct (AOD) pour  le traitement initial (de J1 à J10) et de maintenance (jusqu’à 6 mois) de la MTEV, en l’absence de contre-indication (DFG < 30 mL/min pour les HBPM ; risque élevé de saignement gastro-intestinal ou génito-urinaire, altération de l’absorption gastro-intestinale, insuffisance rénale chronique avec un DFG < 30 mL/min pour les AOD). Cependant, les patients avec TVS n’ont pas été inclus dans les trois essais randomisés contrôlés ayant comparé l’efficacité et la sécurité des inhibiteurs directs du facteur Xa (HOKUSAI-CANCER VTE, SELECT-D et CARAVAGGIO) à celles des HBPM pour le traitement de la MTEV chez les patients atteints de cancer. En l’absence de données sur les AOD dans cette indication, les HBPM doivent être préférées. Dans tous les cas, une évaluation soigneuse du rapport risque/bénéfice et une concertation pluridisciplinaire sont nécessaires.