Clinical Impact of Bleeding in Cancer-Associated Venous Thromboembolism: Results from the Hokusai VTE Cancer Study.

Date: Le 23 octobre 2018

Titre complet : Clinical Impact of Bleeding in Cancer-Associated Venous Thromboembolism: Results from the Hokusai VTE Cancer Study.

Source URL : https://doi.org/10.1055/s-0038-1667001.

Mots clés : Maladie Thromboembolique Veineuse, cancer, Héparines de Bas Poids Moléculaire, Anticoagulants Oraux Directs, Hémorragie Majeure.

Auteurs : Kraaijpoel N, Di Nisio M, Mulder FI, van Es N, Beyer-Westendorf J, Carrier M, Garcia D et al.

Rédacteur: José Antonio RUEDA CAMINO

Texte :

Les recommandations de bonne pratique clinique préconisent l’utilisation des Héparines de Bas Poids Moléculaire (HBPM) pour une durée minimale de 3 à 6 mois pour le traitement curatif de la Maladie Thromboembolique Veineuse (MTEV) chez les patients atteints de cancer. Ces recommandations s’appuient sur les résultats d’essais cliniques randomisés ayant démontré que, comparé au traitement conventionnel par HBPM avec relais précoce par AVK, un traitement prolongé par HBPM sans relais par AVK réduisait significativement (jusqu’à 58%) les récidives thromboemboliques veineuses sans augmenter l’incidence des accidents hémorragiques, et sans effet sur la mortalité. Les études observationnelles mettent cependant en exergue des défauts d’observance liés à leur voie d’administration (injections sous-cutanées quotidiennes) et à leurs effets secondaires (douleur, hématomes au point d’injection, nodules sous cutanés, etc…)

Depuis 2008, nous avons à notre disposition des anticoagulants oraux directs (AOD). Six essais cliniques randomisés contrôlés de phase III ont validé leur utilisation dans le traitement curatif de la thrombose veineuse profonde (TVP), de l’embolie pulmonaire (EP), et la prévention de leurs récidives hors cancer. De surcroît, ils ne nécessitent pas de suivi biologique.

Récemment, les résultats de l’étude Hokusai VTE Cancer ont été publiés. Cet essai clinique randomisé a comparé l’efficacité et la sécurité d’un AOD, l’edoxaban, au traitement de référence de la MTEV (HBPM) chez les patients atteints de cancer. L’edoxaban a une efficacité non-inférieure à celle des HBPM en termes de prévention des récidives de MTEV, mais le risque d’hémorragies majeures est majoré sous AOD, par comparaison aux HBPM.

Cette analyse post-hoc des résultats l’étude Hokusai VTE Cancer s’est focalisée sur le risque d’hémorragies majeures. Les hémorragies majeures ont été définies selon les critères de l’ISTH (saignement fatal, saignement cliniquement évident avec chute de l’hémoglobine de plus de 2 g/dL, nécessitant la transfusion d’au moins 2 CG ou survenant dans un site critique).

Trente deux saignements majeurs sont survenus dans le groupe edoxaban (6,1%) et 16 dans le groupe HBPM (3,1%). Soixante neuf pour cent des saignements survenus dans le groupe edoxaban se sont produits chez des patients atteints d’un cancer digestif.  Le risque d’hémorragie chez les patients ayant un cancer digestif est significativement augmenté (HR 4.0; 95% CI, 1.5–10.6; p = 0.005). En revanche, pour les autres tumeurs, le risque hémorragique reste similaire dans les deux groupes.

Le mode de présentation, le nombre d’hémorragies ayant entraîné le décès du patient ou ayant nécessité des mesures extraordinaires ont été similaires dans les deux groupes (1,9 et 2,1% dans les groupes edoxaban et HBPM, respectivement). De plus, chez les patients traités par edoxaban, aucun saignement fatal n’a été observé. Le taux d’hospitalisation dû à un saignement était significativement supérieur pour les patients sous HBPM comparés aux patients sous edoxaban (81,3 vs 62,5%), tout comme le taux d’admission en soins intensifs (75% vs 53,6%).

 

Au vu de ces données issues de l’étude HOKUSAI VTE, il paraît raisonnable de considérer le traitement par edoxaban chez des patients avec MTEV et cancer, comme similaire, en termes de risque hémorragique, aux HBPM, exception faite des patients ayant une tumeur digestive. Dans ce dernier cas, une prise en charge individualisée est absolument nécessaire.