Clinical implications of incidental venous thromboembolism in cancer patients

Date : 4 décembre 2019

Titre :  Clinical implications of incidental venous thromboembolism in cancer patients

Source URL : doi: 10.1183/13993003.01697-2019.

Mots clés : Maladie thromboembolique veineuse asymptomatique; Cancer; Anticoagulant; Héparines de bas poids moléculaire; Anticoagulants oraux directs; Edoxaban

Auteurs : Mulder FI, Di Nisio M, Ay C, Carrier M, Bosch FTM, Segers A, Kraaijpoel N, Grosso MA, Zhang G, Verhamme P, Wang TF, Weitz JI, Middeldorp S, Raskob G, Beenen LFM, Büller HR, van Es N

Rédacteur : Dr. Maxime SEBUHYAN & Pr. Dominique FARGE

Texte :

Introduction :

Un épisode de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) survient dans environ 20% cas chez les patients avec cancer. La MTEV augmente de manière significative la morbidité (récidive de MTEV, hémorragie) et elle constitue la 2ème cause de mortalité au cours du cancer. Avec la répétition et le développement des techniques d’imagerie non-invasives pour le suivi de ces patients, le nombre d’épisodes de MTEV asymptomatique (de découverte fortuite) augmente et représente jusqu’à 50% (1)des embolies pulmonaires (EP) diagnostiquées chez les patients avec cancer. Les recommandations internationales de l’Initiative Internationale du Traitement de la Thrombose au cours du Cancer (ITAC-CME, www.itaccme.com) de 2016(2) (réactualisées en 2019) soulignent l’importance de traiter de manière identique les épisodes de MTEV symptomatiques ou asymptomatiques. L’étude HOKUSAI VTE Cancer (3) (n= 1050 patients, edoxaban versus daltéparine) est le premier essai contrôlé randomisé ayant inclus des patients avec un épisode de MTEV asymptomatique, offrant ainsi une opportunité unique de comparer l’efficacité et la tolérance des traitements anticoagulants dans la MTEV symptomatique et la MTEV asymptomatique, objet de cette analyse post-hoc résumée ici.     

Matériel et méthode :

L’étude HOKUSAI Cancer VTE a randomisé 1050 patients avec cancer ayant présenté un épisode de MTEV en 2 groupes : un groupe « edoxaban » (n=522 patients) traité par 5 jours d’HBPM SC suivis d’un relai par edoxaban 60 mg par jour per os pendant au moins 6 à 12 mois, et un groupe « daltéparine » (n=524 patients) traité par daltéparine en une injection SC par jour de 200 UI/kg/jour pendant 30 jours puis 150 UI/kg/jour pendant 6 à 12 mois. La durée du suivi a été de 12 mois Les épisodes asymptomatiques – définis comme un premier épisode ou une récidive de MTEV diagnostiquée sur une imagerie réalisée pour une indication autre qu’une suspicion de MTEV – ont été inclus et traités de manière similaire aux épisodes symptomatiques. Le critère de jugement principal était un critère composite associant la récidive thromboembolique et/ou un événement hémorragique majeur sur une période de 12 mois.

Résultats : Parmi 1046 patients avec cancer ayant présenté un épisode de MTEV inclus dans l’étude :

  1. 331 avaient une MTEV asymptomatique (290 EP, 41 TVP). Parmi eux, 42 patients (12,7%) ont présenté soit une récidive de MTEV (7,9%, n=26, 16 épisodes d’EP dont 7 symptomatiques, et 10 TVP isolées) dont 19 (5,7%) sous traitement anticoagulant, soit une hémorragie majeure (6,6%, n=22, dont 20 sous anticoagulation). La mortalité a été de 37,2% (123 décès) au cours des 12 mois de suivi.
  • 679 avaient MTEV symptomatique (353 EP, 326 TVP). Parmi eux, 94 patients (13,8%) ont présenté soit une récidive de MTEV (10,9%, n=74, 39 épisodes d’EP dont 23 symptomatiques, et 35 TVP isolées) dont 53 (7,8%) sous traitement anticoagulant, soit une hémorragie majeure (4,9%, n= 33, dont 12 sévères). La mortalité a été de 38,1% (259 décès) au cours des 12 mois de suivi.

En comparant ces deux groupes, on ne retrouve pas de différence statistique sur le critère de jugement principal avec un Hazard Ratio (HR) à 0,84 (IC à 95% : 0,56-1,25). La durée médiane d’anticoagulation était comparable (195 jours groupe asymptomatique, 189 jours groupe symptomatique (IC à 95% : 76-353). Le nombre d’EP a été plus élevé dans le groupe « MTEV asymptomatique » que dans le groupe « MTEV symptomatique » (87,6% vs 52%, p<0,001), avec un caractère moins étendu à l’imagerie dans ce groupe (15,9% vs 30,3%, p<0,001). Le risque de récidive semble plus important chez les patients en mauvais état général (ECOG performans status 2 vs 0, HR 5,24 (IC à 95% : 1,81-15,18). Le risque de récidives de MTEV ou d’hémorragie majeure était similaire sous HBPM et sous AOD (HR 0,94 groupe asymptomatique (IC à 95% : 0,51-1,73), vs HR 0,95 groupe symptomatique (IC à 95% : 0,63-1,42).

Discussion :

Cette analyse post-hoc illustre le fait que le risque de récidive de MTEV chez les patients ayant présenté un premier épisode de MTEV asymptomatique est significatif (7,9% sur les 12 mois de suivi). Ces récidives ont été symptomatiques dans plus de 50% des cas et ont abouti à un décès dans 25% des cas. L’incidence des récidives de MTEV semble plus faible dans le groupe asymptomatique (7,9%) que dans le groupe symptomatique (10,9%) mais cette différence n’était pas statistiquement significative après ajustement des facteurs confondants (EP plus étendues et Performans Status diminué dans le groupe symptomatique). Ces résultats confortent les recommandations internationales (2) qui soulignent depuis 2013 la nécessité de prendre en charge et de traiter les épisodes de MTEV asymptomatiques de façon identique aux épisodes symptomatiques. Inversement, le risque hémorragique semble plus élevé dans le groupe asymptomatique (6,6%) que dans le groupe symptomatique (4,9%) (HR : 1,31 ; IC à 95% :0,76-2,24), sans différence significative sur la survie globale à 12 mois, ce qui pourrait s’expliquer par la prévalence des cancers gastro-intestinaux dans ce groupe (35,4% vs 26,1%). Une étude prospective récente (2019) (1) de 695 patients avec cancer et diagnostic de MTEV asymptomatique retrouve des résultats comparables avec 6% de récidives thromboemboliques et 5,8% d’hémorragies majeures sur les 12 mois de suivi. Dans l’essai SELECT-D (4), qui a comparé le rivaroxaban à la daltéparine chez 406 malades ayant présenté un épisode de MTEV associé au cancer, dont 213 (52,5%) étaient asymptomatiques au moment du diagnostic, le risque de récidive thromboembolique était statistiquement augmenté dans le groupe MTEV symptomatique (HR :2,8 ; IC à 95% : 0,1,2-6,4) à l’issue d’un suivi de 6 mois (contre 12 mois dans l’essai HOKUSAI VTE Cancer).

Conclusion :

L’évolution et la répétition des techniques d’imagerie, notamment scanographiques, chez les malades cancéreux ont permis d’améliorer le diagnostic de MTEV asymptomatique. Les résultats de cette analyse montrent que le risque de récidive thromboembolique chez ces malades est tout aussi important qu’en cas de MTEV symptomatique, ce qui corrobore les recommandations internationales qui préconisent de traiter de manière identique les épisodes symptomatiques et les épisodes asymptomatiques.

Références :

  1. Kraaijpoel N, Bleker SM, Meyer G, et al. Treatment and Long-Term Clinical Outcomes of Incidental Pulmonary Embolism in Patients With Cancer: An International Prospective Cohort Study. J Clin Oncol  2019; 10;37(20):1713-1720.
  2. Farge D, Bounameux H, Brenner B, et al. International clinical practice guidelines including guidance for direct oral anticoagulants in the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 2016;17(10):e452-e466 & Farge D, Frere C, Connors JM, et al. 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol. 2019 ;20(10):e566-e581.
  3. Raskob GE, van Es N, Verhamme P, et al. Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2017; 5;379(1):95-96
  4. Young AM, Marshall A, Thirlwall J, et al. Comparison of an Oral Factor Xa Inhibitor With Low Molecular Weight Heparin in Patients With Cancer With Venous Thromboembolism: Results of a Randomized Trial (SELECT-D). J Clin Oncol 2018; 10;36(20):2017-2023.