Clinical outcomes of isolated distal deep vein thrombosis versus proximal venous thromboembolism in cancer patients: the Cleveland Clinic Experience

Date: 03/02/2020

Titre: Clinical outcomes of isolated distal deep vein thrombosis versus proximal venous thromboembolism in cancer patients: the Cleveland Clinic Experience.

Source URL: doi: 10.1111/jth.14700.

Mots clés : Anticoagulants, cancer, récidive, évolution, maladie thromboembolique veineuse

Auteurs: Poudel SK, Park DY, Jia X, Wilks M, Pinkava V, O’Brien M, Tripp B, Song JM,

McCrae KR, Khorana AA, Angelini DE.

Rédacteur : Maxime SEBUHYAN

Texte :

Introduction :

Les thromboses veineuses profondes (TVP) distales (sous-poplitées) isolées représentent 31 à 56% de l’ensemble des TVP (1). En 2016, l’étude contrôlée randomisée de Righini et al. (2) (N=259) ne retrouve pas de supériorité du traitement anticoagulant (n=122, nadroparin (HBPM) 171 UI/Kg, durée = 42 jours) versus placebo (n=130 ; RR = -2·1%, IC0,95 {-7,8 ;3,5} ; p=0,54) dans la prise en charge des TVP distales suggérant une évolution clinique limitée des TVP distales. Cependant, le nombre d’études sur le risque de récidive des TVP distales reste limité et les patients atteints de cancer (à haut risque de récidive de MTEV) sont souvent exclus de ces études. En 2016, l’American College of Chest Physicians (ACCP) a actualisé ses guidelines en incluant les patients avec cancer et recommande de traiter les TVP distales et proximales suivant les mêmes stratégies thérapeutiques. Plus récemment, un essai rétrospectif multicentrique mené par Dentali et al. (3) suivant une cohorte de 308 patients avec cancer traités (n=288 ; 93,5% sous HBPM) pour une TVP distale isolée a retrouvé 47 épisodes de récidive de MTEV (13,2/100 patients/an) et une incidence d’évènements hémorragiques majeurs sous traitement anticoagulant de 2/100 patients/an. L’objectif de cette étude prospective est de comparer l’évolution clinique à long terme des TVP distales versus proximales chez les patients avec cancer.

Matériel et méthode :

Étude monocentrique (Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute, USA) prospective ayant inclus de Août 2014 à Mai 2018 192 patients avec cancer actif (stade avancé, métastatique ou cancer activement traité) ayant présenté un épisode de MTEV (TVP distale, proximale +/- EP) symptomatique ou asymptomatique. Le diagnostic de TVP était obtenu par écho doppler veineux des membres inférieurs et par angioscanner thoracique pour les suspicions d’EP avec relecture systématique par un radiologue senior. Les patients ayant été diagnostiqués avec une EP, une TVP localisée à la veine poplitée, aux veines fémorales ou aux veines iliaques étaient inclus dans le groupe « TVP proximale », les autres dans le groupe « TVP distale ». Les HBPM étaient prescrites en première intention jusqu’en Décembre 2017, puis les AOD (rivaroxaban = antiXa oral) ont été préférés aux HBPM (sauf en cas de cancer gastro-intestinal, urogénital, ou d’antécédent d’ulcère gastroduodénal) avec des durées de traitement de 6 mois minimum et tant que la maladie néoplasique était active ou activement traitée. Le critère de jugement principal était composite reposant sur l’incidence de survenue des récidives de MTEV, ou d’un accident hémorragique majeur et ou d’un saignement mineur (critères ISTH). Les critères secondaires incluaient les décès et les hospitalisations.

Résultats :

Sur les 1100 patients référencés dans la base de données Red cap, 302 épisodes de MTEV dont 124 (41%) TVP distales isolées et 178 (59%) TVP proximales ont été identifiés. Après appariement selon le score de propension, 96 patients ont été inclus dans chaque cohorte avec un suivi en consultation à M1, M3 et M6 et une médiane de suivi de 12,7 mois.

  1. Sur les 96 patients avec TVP distale isolée, 53,8% (n=49) ont été anticoagulés par enoxaparin, 40% (n=36) par rivaroxaban, 4,4% (n=4) par warfarin, 2,2% (n=2) par apixaban avec une durée moyenne de traitement de 167 jours (5,56 mois) et 5,5% (n=5) n’ont reçu aucun traitement anticoagulant (contre-indication). Durant le suivi, 10,4% (n=10) ont eu une récidive de MTEV dont 5 sous forme de TVP distales et 5 sous forme de TVP proximales, avec une incidence annuelle de récidive de 6,5/100 patients/an.
  • Sur les 96 patients avec TVP proximale, 75,6% (n=67 enoxaparin, n=1 dalteparin) ont été anticoagulés par HBPM, 17,8% (n=16) par rivaroxaban avec durée moyenne de traitement de 188 jours (6,25 mois) et 6,3% (n=6) n’ont reçu aucun traitement anticoagulant (contre-indication). Durant le suivi, 8,3% (n=8, dont 1 des 6 patients n’ayant reçu aucune anticoagulation initiale) ont eu une récidive de MTEV avec une incidence annuelle de récidive de 9,2/100 patients/an.

Il n’y avait aucune différence sur le taux de récidive de MTEV entre les patients cancéreux avec TVP proximale versus TVP isolée, avec ou sans appariement (apparié : HR=0,77 ; IC0,95 {0,31-1,92} ; p=0,58). Il n’y avait pas de différence sur la survie globale entre les groupes « TVP proximale » et « TVP distale » avec ou sans appariement (apparié : HR =1,18 ; IC0,95 {0,77-1,82} ; p=0,45), ni de différence sur le nombre d’admissions à l’hôpital (42,7%, n=41 groupe « TVP distale » vs 49%, n=47 groupe « TVP proximale », p=0,469). Enfin, il n’y avait pas de différence sur le nombre de survenue d’évènements hémorragiques majeurs (4,1%, n=4 groupe « TVP distale » vs 7,3%, n=7 groupe « TVP proximale » ; p=0,53), ni mineurs (11,4%, n=11 groupe « TVP distale » vs 10,4%, n=10 groupe « TVP proximale » ; p>0,99).

Discussion :

Cette étude retrouve des résultats similaires sur le long terme chez les patients atteints de cancer avec TVP distale ou TVP proximale à la fois sur le taux de récidive de MTEV, la survie globale et le risque hémorragique. Ces résultats démontrent que le risque de récidive de MTEV est élevé chez les patients cancéreux avec TVP distale (incidence annuelle de récurrence = 6,5/100 patients/an) suggérant de les traiter comme des TVP proximales.  

Références :

  1. Palareti G, Schellong S. Isolated distal deep vein thrombosis: what we know and what we are doing. Journal of thrombosis and haemostasis : JTH. 2012;10(1):11-19
  2. Righini M, Galanaud JP, Guenneguez H et al. Anticoagulant therapy for symptomatic calf deep vein thrombosis (CACTUS) : a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet Haematology. 2016;3(12):e556-e562
  3. Dentali F, Pegoraro S, Barco S, et al. Clinical course of isolated distal deep vein thrombosis in patients with active cancer : a multicenter cohort study. Journal of thrombosis and haemostasis :JTH.2017;15(9):1757-1763.