Direct oral anticoagulant (DOAC) versus low-molecular-weight heparin (LMWH) for treatment of cancer associated thrombosis (CAT): A systematic review and meta-analysis

Date: Le 17 mars 2018

Titre complet: Direct oral anticoagulant (DOAC) versus low-molecular-weight heparin (LMWH) for treatment of cancer associated thrombosis (CAT): A systematic review and meta-analysis.

SOURCE URL: 10.1016/j.thromres.2018.02.144.

Mots clés : Maladie Thromboembolique veineuse, Cancer, Héparines de bas poids moléculaires, Antivitamines K, Anticoagulants oraux directs

Auteurs : Li A, Garcia DA, Lyman GH, Carrier M

Rédacteur : Dr. Corinne FRERE

Texte :

Les recommandations internationales sur le traitement et la prophylaxie de la MTEV au cours du cancer publiées en 2013 et réactualisées en 2016 (http://www.thrombose-cancer.com/international-guidelines-2016/) préconisent l’utilisation des héparines de bas poids moléculaires (HBPM) en première intention (en l’absence de contre-indication) pour le traitement initial (10 jours) et de maintenance (jusqu’à 3 mois) de la MTEV constituée, avec un niveau de preuve élevé. Cette recommandation est de grade 1A et se base sur les résultats des essais cliniques randomisés ayant évalué le bénéfice d’un traitement prolongé par HBPM sans relais par antivitamines K (AVK) pour le traitement de la MTEV constituée au cours du cancer ; celles-ci ont montré que les HBPM réduisaient significativement les récidives de MTEV sans augmenter l’incidence des hémorragies, et sans effet sur la mortalité. Bien que codifiée, la prise en charge de la MVTE reste délicate chez les patients atteints de cancer: le risque de récidive de MTEV, même sous traitement anticoagulant bien conduit, est multiplié par trois, par comparaison aux patients avec MTEV sans cancer, tandis que le risque d’hémorragie majeure est multiplié par 6.

En l’absence de données probantes, l’utilisation des anticoagulant oraux directs (AOD) dans cette situation clinique n’est à l’heure actuelle pas recommandée. Les études observationnelles montrent cependant que ceux-ci sont de plus en plus souvent prescrits.

Les résultats de l’étude Hokusai VTE Cancer (essai randomisé, ouvert, multicentrique, en intention de traiter), premier essai clinique comparant l’efficacité et la sécurité de l’edoxaban au traitement de référence de la MTEV (HBPM) chez les patients atteints de cancer ont récemment été publiés. Ils montrent que l’edoxaban a une efficacité non-inférieure à celle des HBPM, mais que le risque d’hémorragies majeures est majoré sous AOD par comparaison aux HBPM.

Parallèlement, les résultats de l’essai de Phase III select-D (randomisé, ouvert, multicentrique, en intention de traiter) comparant l’efficacité et la sécurité du rivaroxaban aux HBPM pour le traitement de la MTEV constituée chez les patients atteints de cancer ont été communiqués au congrès de l’ASH 2017.

Li et coll. présentent les résultats d’une revue systématique des données disponibles dans la littérature concernant l’utilisation des AOD pour le traitement de la MTEV constituée.

Les études observationnelles et essais randomisés contrôlés publiés ont été recherchés à partir des bases de données EMBASE, MEDLINE et CENTRAL. Deux auteurs ont examiné indépendamment l’éligibilité de chaque étude, extrait les données et évalué les biais.

426 publications ont été examinées, dont 25 en texte intégral.  Les données exploitables comprenaient 2 études de registres, 2 essais randomisés (HOKUSAI VTE Cancer et Select-D) et 9 études de cohortes (rétrospectives).

La méta-analyse des 2 randomisés contrôlés disponibles montre que les AOD ont une efficacité non-inférieure à celle des HBPM (RR, 0.65 ; IC à 95%, 0.42-1.01), mais que le risque d’hémorragies majeures est majoré sous AOD par comparaison aux HBPM (RR, 1.74 ; IC à 95%, 1.05-2.88). Le risque d’hémorragies non majeures mais cliniquement pertinentes est également plus élevé chez les patients recevant des AOD ( RR, 2.31; IC à 95%, 0.85-6.28). Aucune différence n’a été observé entre AOD et HBPM en termes de mortalité (RR, 1.03 ; IC à 95%, 0.85-1.26). Les études observationnelles sont hétérogènes, comportant des risques de biais élevés, mais sont cohérentes avec les résultats de cette méta-analyse.

D’autres études sont en cours, dont l’essai CARAVAGGIO (NCT02585713) comparant l’efficacité et la sécurité de l’apixaban au traitement de référence de la MTEV (HBPM) chez les patients atteints de cancer, viendront prochainement étayer ces résultats.