Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism

Date: Le 12 décembre 2017

Titre complet: Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism

SOURCE URL: doi: 10.1056/NEJMoa1711948

Mots clés : Maladie thromboembolique veineuse, Cancer, Héparine de bas poids moléculaire, Edoxaban

Auteurs : Gary E. Raskob, Ph.D., Nick van Es, M.D., Peter Verhamme, M.D., Marc Carrier, M.D., Marcello Di Nisio, M.D., David Garcia, M.D., Michael A. Grosso, M.D., Ajay K. Kakkar, M.B., B.S., Michael J. Kovacs, M.D., Michele F. Mercuri, M.D., Guy Meyer, M.D., Annelise Segers, M.D., Minggao Shi, Ph.D., Tzu-Fei Wang, M.D., Erik Yeo, M.D., George Zhang, Ph.D., Jeffrey I. Zwicker, M.D., Jeffrey I. Weitz, M.D., and Harry R. Büller, M.D., for the Hokusai VTE Cancer Investigators.

Rédacteur : Dr. Corinne FRERE

Texte :

La MTEV (Maladie Thromboembolique Veineuse) est une complication fréquente chez les patients atteints de cancer, et elle constitue la deuxième cause de mortalité au cours du cancer. Des recommandations internationales sur le traitement et la prophylaxie de la MTEV au cours du cancer ont été publiées en 2013 et réactualisées en 2016 (http://www.thrombose-cancer.com/international-guidelines-2016/).

En l’absence de contre-indication, les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) sont recommandées en première intention pour le traitement initial (10 jours) et de maintenance (jusqu’à 3 mois) de la MTEV constituée, avec un niveau de preuve élevé (grade 1A). Plusieurs essais cliniques randomisés (CANTHANOX, CLOT, LITE, ONCENOX), ont en effet évalué le bénéfice d’un traitement prolongé par HBPM sans relais par antivitamines K (AVK) pour le traitement de la MTEV constituée au cours du cancer ; ils ont montré que les HBPM réduisaient significativement les récidives thromboemboliques sans augmenter l’incidence des hémorragies, et sans effet sur la mortalité. Bien que codifiée, la prise en charge de la MVTE reste pourtant délicate chez ces patients : le risque de récidive de MTEV, même sous traitement anticoagulant bien conduit, est multiplié par trois, par comparaison aux patients avec MTEV sans cancer, tandis que le risque d’hémorragie majeure est multiplié par 6.

En l’absence de données probantes, l’utilisation des anticoagulant oraux directs (AOD) dans cette situation clinique n’est à l’heure actuelle pas recommandée.

L’étude Hokusai VTE Cancer est le premier essai clinique randomisé comparant l’efficacité et la sécurité d’un AOD, l’edoxaban, au traitement de référence de la MTEV (HBPM) chez les patients atteints de cancer. Il s’agit d’un essai randomisé, ouvert, multicentrique (114 centres dans 13 pays), en intention de traiter comparant l’efficacité et la sécurité de l’edoxaban à celles de la daltéparine dans cette indication. Le critère de jugement principal était un critère composite incluant les récidives de MTEV et les hémorragies majeures (définies selon les critères de l’ISTH) à 12 mois.

Résultats :

Au total, 1046 patients ayant présenté un épisode de MTEV ont été randomisés en deux groupes : groupe edoxaban (traitement de 5 j par HBPM suivi d’edoxaban 60 mg/j en une prise/j ou 30 mg/j en une prise/j en cas de poids<60 kg, d’insuffisance rénale modérée [clairance de la créatinine entre 30 et 50 ml/min] ou de traitement par inhibiteurs de la glycoprotéine P) et groupe daltéparine (200 UI/Kg/j pendant 30 j puis 150 UI/j). Les patients ont été traités pendant 6 à 12 mois. Le critère de jugement principal a été observé chez 67/522 patients (12.8%) dans le groupe edoxaban et chez 71/524 patients (13.5%) dans le groupe daltéparine (HR, 0.97; IC à 95%, 0.70 to 1.36; p de non infériorité=0.006). Dans le groupe edoxaban, une récidive de MTEV a été observée chez 41 patients (7.9%) vs. 59 patients (11.3%) dans le groupe daltéparine (p= 0.09). Les hémorragies majeures ont été significativement plus fréquentes dans le groupe edoxaban (36 patients ; 6.9%) que dans le groupe daltéparine (21 patients ; 4.0% ; p=004), en particulier les hémorragies digestives.

Conclusion :

Bien que les AOD ne soient pas recommandés en première intention dans le traitement de la MTEV a cours du cancer, les études observationnelles montrent que ceux-ci sont de plus en plus souvent prescrits. L’étude Hokusai VTE Cancer est le premier essai randomisé ayant comparé l’efficacité et la sécurité d’un AOD au traitement de référence de la MTEV (HBPM) chez les patients atteints de cancer. Les résultats de cette étude montrent que l’edoxaban a une efficacité non-inférieure à celle des HBPM, mais que le risque d’hémorragies majeures est majoré sous AOD par comparaison aux HBPM. En dépit de leur grande facilité d’utilisation, la prescription des AOD demeure complexe (respect des posologies, des indications, des contre-indications, des interactions médicamenteuses..). Les résultats de cet essai appellent donc à une très grande prudence quant à leur utilisation chez les patients atteints de cancer, fragilisés par les traitements anticancéreux et de fréquentes comorbidités.