Effect of Pharmacologic Prophylaxis on Venous Thromboembolism After Radical Prostatectomy: The PREVENTER Randomized Clinical Trial

Date: 2 septembre 2020

Titre: Effect of Pharmacologic Prophylaxis on Venous Thromboembolism After Radical Prostatectomy: The PREVENTER Randomized Clinical Trial

Source URL : doi: 10.1016/j.eururo.2020.05.001.

Mots clés : Maladie Thromboembolique Veineuse; Cancer ; Thromboprophylaxie ; Héparine non fractionnée ; Prostatectomie radicale.

Auteurs : Patel HD, Faisal FA, Trock BJ, Joice GA, Schwen ZR, Pierorazio PM, Johnson MH, Bivalacqua TJ, Han M, Gorin MA, Carter HB, Partin AW, Pavlovich CP, Allaf ME.

Rédacteur : Dr. Corinne FRERE

Texte :

Les recommandations internationales ITAC pour la prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) chez les patients atteints de cancer préconisent l’utilisation des héparines de bas poids moléculaires (HBPM) en une injection sous-cutanée (SC) par jour, ou d’héparine non fractionnée (HNF) en trois injections SC par jour, pour prévenir la MTEV post-opératoire chez les patients devant subir une intervention chirurgicale; cette prophylaxie pharmacologique doit être débutée 12 à 2 heures avant l’intervention [Grade 1A]. Une prophylaxie prolongée (4 semaines) par HBPM est recommandée en cas de chirurgie par laparoscopie ou par laparotomie [Grade 2C].

Il existe cependant très peu de données sur le risque de MTEV chez les patients avec cancer de la prostate devant subir une prostatectomie radicale, et sur le bénéfice d’une prophylaxie pharmacologique systématique dans ce contexte.

L’objectif de cet essai randomisé contrôlé de phase IV était de comparer l’efficacité et la sécurité d’une prophylaxie mécanique seule (compression pneumatique intermittente, CPI) à celles d’une prophylaxie pharmacologique (HNF) associée à la CPI pour la prévention de la MTEV post-opératoire chez les patients atteints d’un cancer de la prostate (quel que soit le stade) devant subir une prostatectomie radicale par laparoscopie.

Les patients éligibles pour cet essai ont été randomisés en deux groupes : un groupe CPI, et un groupe CPI + HNF (5000 UI d’HNF 2 heures avant l’intervention puis 5000 UI d’HNF 3 fois par jour jusqu’à la sortie de l’hôpital).

Le critère principal d’efficacité était l’incidence de la MTEV symptomatique (embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde) survenant dans les 30 jours post-opératoires. Les critères principaux de sécurité étaient l’incidence des lymphocèles, des hématomes, et des saignements post-opératoires.

Au total, 501 patients ont été randomisés en deux groupes, 250 dans le bras CPI (âge médian 61 ans, valeurs extrêmes 56–67 ans ; score de Caprini médian 6), et 251 dans le bras CPI + HNF (âge médian 63 ans, valeurs extrêmes 57-67 ans ; score de Caprini médian 6). Les caractéristiques cliniques et démographiques étaient similaires entre les groupes. Quatre-vingt-dix-neuf pour cent (500/501) des patients ont terminé le suivi.

L’incidence de la MTEV symptomatique a été de 2.0% (IC à 95% 0.7–4.6) dans le groupe CPI versus 0.8% (IC à 95% 0.1–2.9) dans le groupe CPI + HNF (p=0.3). Aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes en termes de survenue de lymphocèle [2.4% (IC à 95% 0.9–5.2) dans le bras CPI versus 3.2% (IC à 95% 0.9–5.2) dans le bras CPI + HNF], d’hématome symptomatique [1.2% (IC à 95% 0.3-3.5) dans le bras CPI versus 1.6% (IC à 95% 0.4-4.0) dans le bras CPI + HNF] et de saignement post-opératoires [0.8% (IC à 95% 0.1–2.9) dans le bras CPI versus 1.6% (IC à 95% 0.4-4.0) dans le bras CPI + HNF].

Cette étude n’a pas permis de démontrer que la prophylaxie pharmacologique associée à la CPI, comparée à la CPI seule, réduisait significativement l’incidence de la MTEV symptomatique chez les patients atteints d’un cancer de la prostate après prostatectomie radicale par laparoscopie. Il n’y a pas eu d’augmentation de l’incidence des lymphocèles symptomatiques, des hématomes et des saignements per-opératoires dans le bras CPI + HNF, par comparaison au bras CPI seule. Cependant le taux d’événements a été inférieur à celui utilisé pour le calcul de la puissance de l’étude.

Le bénéfice d’une prophylaxie pharmacologique systématique chez les patients à haut risque de MTEV (i.e. avec score de Caprini ≥8, le score de Caprini médian dans cette étude étant de 6) et chez les chez les patients subissant une dissection ganglionnaire pelvienne reste à évaluer.