Endometrial cancer and venous thromboembolism in women under age 50 who take tamoxifen for prevention of breast cancer : a sytematic

Cancer treatment review, volume 38, issue 4,  (Juin 2012) 318-328

Le tamoxifène est un modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes (SERM) et un traitement hormonal adjuvant utilisé pour réduire le risque de récidive du cancer du sein et de décès chez les femmes pré-ménopausées et post-ménopausées atteintes de cancer du sein. Entre 1986 et 1992, quatre grands essais cliniques randomisés en double-aveugle, contrôlés contre placebo, dans la prévention du cancer du sein, ont été lancées concernant le Tamoxifène. Chez les deux plus grands essais contrôlés randomisés, NSABP-P1 et IBIS-1, le tamoxifène réduit l’incidence de cancer du sein jusqu’à 50% et l’effet protecteur du tamoxifène se prolongeait au-delà de la période de traitement. Malgré ces résultats encourageants et l’approbation du tamoxifène en chimioprévention par la FDA en 1998, ces études ont également soulevé des préoccupations quant à la sécurité du tamoxifène dans le cadre préventif, avec en particulier une incidence accrue de risques de cancer de l’endomètre, de thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmonaire. Ainsi, l’utilisation du tamoxifène chez les femmes en bonne santé est restée en deçà des attentes chez les femmes éligibles de toutes catégories d’âge et de risque.

Le but de cette revue systématique est de résumer et d’évaluer de manière critique toutes les données disponibles sur la sécurité du tamoxifène utilisé pour prévenir le cancer du sein chez les femmes de moins de 50 ans à haut risque de cancer du sein. Le principal objectif était d’estimer l’incidence de cancer de l’endomètre, de thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmonaire chez ces femmes à qui était donné du tamoxifène pour la prévention du cancer du sein. L’objectif secondaire était d’estimer la mortalité secondaire à un cancer de l’endomètre, une thrombose veineuse profonde et une embolie pulmonaire chez ces femmes.

La méthode utilisée reprenait les guidelines de la Cochrane Collaboration pour une revue systématique de la littérature allant de Janvier 1970 à Novembre 2010. Seuls les essais contrôlés randomisés incluant des femmes de moins de 50 ans sans cancer du sein préexistant ont été sélectionnés. Deux bases de données majeures ont été utilisées, la Cochrane Central Register for Control Trial (CENTRAL) et la National Library of Medicine, associées à la littérature grise sur le sujet. Au total 7 articles provenant de 3 essais contrôlés randomisés ont été analysés comparant, pour la prévention du cancer du sein, le tamoxifène (20 mg par jour) à un placebo, pendant cinq ans chez les femmes à haut risque de moins de 50 ans.

Les résultats ont été les suivants :

-Les femmes de moins de 50 ans sous tamoxifène pour la chimioprévention du cancer du sein n’ont pas un risque significativement accru de cancer de l’endomètre par rapport aux femmes ayant reçu un placebo (RR= 1,19; IC 95%, 0,53 à 2,65; p = 0,6). Cependant, le risque est nettement plus élevé chez les femmes de plus de 50 ans à qui on a donné le tamoxifène (RR= 3,32; IC 95%, 1,95 à 5,67; p = <0,0001).

-La revue suggère que le risque global de survenue de thrombose veineuse profonde (TVP) avec le tamoxifène en prophylaxie est significativement élevé chez les femmes de moins de 50 ans (rapport de risque, 1.45; IC à 95%, 1.09 à 3.07; p = 0,02); C’est seulement au cours de la phase active que le risque est plus élevé (RR= 2,30; IC à 95%, 1.23 à 4.31; p = 0,009) ; en effet, il n’y avait pas d’excès de TVP dans la phase de suivi du traitement (RR=1,00; IC 95%, 0,38 à 2,67; p = 0,9).

-Le RR d’embolie pulmonaire avec le tamoxifène est de 1,16 pour les femmes de moins de 50 ans (IC 95%, 2,43 0.55-; p = 0,6).

Ainsi, plusieurs facteurs ont probablement contribué à la très faible utilisation du tamoxifène pour la chimioprévention du cancer du sein chez les femmes éligibles, bien que l’avantage net du tamoxifène sur la mortalité de cancer du sein toutes causes, semble compenser ses dangers chez les femmes âgées de moins de 50 ans. Un obstacle majeur dans la prise de décision serait le manque de discussion sur la prévention du cancer du sein, de même que la crainte d’effets secondaires qui semble être un autre déterminant principal dans le processus décisionnel. Cette revue montre que le risque de cancer de l’endomètre, de TVP et d’embolie pulmonaire est faible chez les femmes de moins de 50 ans qui prennent le tamoxifène pour la prévention du cancer du sein.

Un dernier point intéressant : les risques d’effets indésirables graves de tamoxifène (y compris le cancer de l’endomètre, la thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire), bien que faibles, pourraient être associés à la dose et la durée de prise du tamoxifène. Les faibles doses et une courte durée de tamoxifène prophylactiques pourraientt avoir un meilleur profil d’effets secondaires que 20 mg par jour pendant cinq ans. Certaines études suggèrent ainsi que la prophylaxie à court terme avec le tamoxifène à faible dose pourrait être une option efficace avec un profil d’innocuité favorable chez les femmes à haut risque. Il semble important que cette comparabilité soit étudiée dans un essai randomisé.

 

Relecteur(s) du Conseil scientifique du GFTC :

Dr Jean-Marc Renaudin, Praticien Attaché Médecine Vasculaire, APHP, Hopital St Louis

Notes et réserves

Cet article permet une revue intéressante concernant l’utilisation et la sécurité du Tamoxifène utilisé en prévention du cancer du sein, chez les femmes de moins de 50 ans à haut risque de cancer du sein ; et ce, en estimant l’incidence et secondairement la mortalité par cancer de l’endomètre, thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire, dans cette population traitée par tamoxifène en prévention. Si la méthodologie semble adéquate et les résultats instructifs, on peut cependant regretter l’absence de précision concernant la méthode diagnostique des TVP et d’embolie pulmonaire (Doppler systématique proximal, distal ? Phlébographie ? Angioscanner ? Scintigraphie pulmonaire ?), alors que la méthode de diagnostique de cancer de l’endomètre est bien précisée (biopsies).