FAQ

Foire aux questions

Rubrique coordonnée par Ilham Benzidia et Maximilien Rogé

 

Faut-il traiter toutes les embolies pulmonaires, même les embolies pulmonaires sous segmentaires ?

OUI, dans le contexte du cancer il est nécessaire d’instaurer une anticoagulation à doses curatives en cas d’EP sous segmentaire.

 

Prise en charge d’une thrombose veineuse superficielle ?

Il n’existe pas de consensus dans le contexte du cancer.

Les thromboses veineuses superficielles (TVS) symptomatiques isolées (sans TVP ni EP) des membres inférieurs, faisant plus de 5 cm de longueur et n’atteignant pas la jonction saphéno-fémorale doivent être traitées par anticoagulant à doses prophylactiques pendant 45 jours (grade 2 B), de préférence le fondaparinux 2,5 mg en 1 injection par jour (grade 2C). (Etude CALISTO)

En parallèle, une compression élastique doit être appliquée et la marche est recommandée.

Dans le cas particulier des TVS étendues à la jonction saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée, un traitement anticoagulant à doses curatives pendant 3 mois est recommandé (avis d’experts).

Références bibliographiques :

  • Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, Bauersachs RM, Boda Z, Brenner B, Laporte S, Matyas L, Middeldorp S, Sokurenko G, Leizorovicz A; CALISTO Study Group. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med. 2010;363:1222-32.
  • Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, Nelson ME, Wells PS, Gould MK, Dentali F, Crowther M, Kahn SR; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 ;141(2 Suppl):e419S-94S.
  • Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 30; 4

 

Quelle est la conduite à tenir devant un cathéter thrombosé ?

  • Le cathéter central peut être laissé en place s’il est fonctionnel, bien positionné, non infecté et si l’évolution des symptômes est favorable sous traitement anticoagulant. [Avis d’experts].
  • Un traitement d’au minimum 3 mois est recommandé pour les thromboses sur cathéter central symptomatiques ; dans cette situation les HBPM sont conseillées. Les AVK peuvent aussi être utilisés en l’absence de comparaison entre ces deux types d’anticoagulants. [Avis d’experts].

Références bibliographiques :

  • Farge D, Bounameaux H, Brenner B, Cajfinger F, Debourdeau P, Khorana AA, Pabinger I, Solymoss S, Douketis J, Kakkar A. International clinical practice guidelines including guidance for direct oral anticoagulants in the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer.International clinical practice guidelines including guidance for direct oral anticoagulants in the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol. 2016 Oct;17(10):e452-e466.

 

Anticoagulation et Thrombopénie ? Quels seuils ?

  • Plaquettes < 80 000 /mm3: prophylaxie pharmacologique contre indiquée
  • Plaquettes < 50 000/mm3: Demander un avis d’expert pour une anticoagulation curative
  • Plaquettes < 20 000/mm3: Anticoagulation curative contre indiquée

Références bibliographiques:

  • Farge D, Bounameaux H, Brenner B, Cajfinger F, Debourdeau P, Khorana AA, Pabinger I, Solymoss S, Douketis J, Kakkar A. International clinical practice guidelines including guidance for direct oral anticoagulants in the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer.International clinical practice guidelines including guidance for direct oral anticoagulants in the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol. 2016 Oct;17(10):e452-e466.

 

Existe-t-il un intérêt de contrôler une thrombose par écho-doppler pendant ou après une anticoagulation efficace ?

Il n’existe pas de consensus.

Il n’y a pas d’indication à vérifier la disparition du thrombus

La durée du traitement et les posologies utilisées ne sont pas fonction des résultats de l’écho doppler veineux.

L’echo-doppler veineux réalisé à la fin du traitement servira de référence en cas de survenue ultérieure d’un syndrome post-phlébitique.

 

Quelle est la conduite à tenir chez un patient déjà traité par AOD pour une autre étiologie que la MTEV (Fibrillation atriale)?

En l’absence de MTEV, le traitement par AOD doit être poursuivi.

 

Quelles sont les localisations tumorales les plus à risque de thrombose ?

  • Pancréas
  • Poumon
  • Tumeurs cérébrales
  • Estomac
  • Hémopathies malignes

 

Quelles sont les indications de surveillance de l’activité anti Xa pour les HBPM?

  • Indications : insuffisance rénale chronique, sujets âgés (>75 ans), poids extrêmes (obésité, cachexie), accidents hémorragiques ou extension de thrombose
  • Le prélèvement pour mesure de l’activité anti-Xa doit être effectué au pic, soit 3 à 4 heures après l’injection sous-cutanée si la molécule est administrée en 2 injections/j, ou 4 à 6 heures après l’injection si la   molécule   est   administrée   en   1 seule injection/j. Il doit être fait après la 2e ou la 3e injection, puis au bout d’une semaine et, si le traitement est prolongé, au-delà de 10 jours.
  • Les valeurs de références varient selon la molécule:

Tinzaparine (Innohep) : 0,87 ± 0,15 UI d’activité anti Xa/mL

Dalteparine (Fragmine) : 0,59 à 0,69 ± 0,25 UI d’activité anti Xa/mL

Enoxaparine (Lovenox) : 1,20 ± 0,17 UI d’activité anti Xa/mL

 

Quel seuil de débit de filtration glomérulaire pour utiliser les HBPM ?

L’élimination des HBPM se fait majoritairement par voie rénale. Il existe donc un risque d’accumulation des HBPM chez le patient insuffisant rénal (IR).

Toutes les HBPM sont déconseillées en cas de clairance de la créatine calculée selon la formule de Cockroft < 30 mL/min. Toutefois, les profils pharmacocinétiques des différentes HBPM ne sont pas similaires et des études ont montré la sécurité clinique de certaines HBPM (en particulier la tinzaparine) chez le patient IR (cf la lettre d’ICAR du 28 Janvier 2014 http://www.sfndt.org/sn/PDF/epro/ICAR/2014-01.pdf )

Contrôler l’activité anti Xa +++

 

Quelles sont les indications de la contention élastique ?

  • Prévention primaire: En cas de contre-indication à l’anticoagulation prophylactique.
  • Prévention secondaire : Contention élastique (bas ou chaussettes) de classe III après une thrombose veineuse profonde pendant une durée de deux ans (HAS 2011).