Recrute un oncologue pour son service d’Onco-Hématologie :

• Equipe dynamique composée de 7 praticiens et 3 internes
• 28 lits conventionnels, 13 lits de semaine et 15 lits d’hôpital de jour
• Plateau technique complet
• RCP hebdomadaire par spécialité d’organes
  
• Centre de Coordination en Cancérologie (3C) : consultations d’annonce, soins de support coordonnés et transversaux, onco-psychologue
•  Centre de Recherche Clinique
• Agréments universitaires pour la médecine générale, l’onco-hématologie et le DESC de cancérologie
• Participation à l’astreinte de sécurité

Descriptif du poste : Prise en charge de l’oncologie générale, activités d’onco-génétique et onco-gériatrie.
Pour toutes informations vous pouvez contacter : 

• Dr Laribi, Chef de Service d’Onco-hématologie :  klaribi@ch-lemans.fr
• Mme GUILLOT, Direction des Relations Sociales et des Affaires Médicales : aguillot@ch-lemans.fr

Mercredi 20 Juin 2011
14h30-17h00 (Session de 150 minutes)
THROMBOSE ET CANCER
BEAUCOUP DE NOUVEAUTÉS MAIS PEU DE BONNES PRATIQUES
sous l’égide du G.F.T.C. (Groupe Francophone de Thrombose et Cancer)

Modérateurs :
Pr. Dominique FARGE-BANCEL (Hôpital Saint-Louis, Paris)
Dr. Philippe DEBOURDEAU (Hôpital des Armées Desgenettes, Lyon)

14h30-14h40
Introduction 5’/10’

14h40-15h05
Prophylaxie de la MTEV au cours du cancer : les recommandations internationales ISTH 
Dr. Philippe DEBOURDEAU (Hôpital des Armées Desgenettes, Lyon) 20’ + 5’

14h05-15h30
Marqueurs prédictifs de thrombose veineuse au cours du cancer
Pr. Lionnel VEDRINE (Val de Grâce) 20’ + 5’

15h30-15h55
Place des nouveaux anticoagulants en cancérologie 
Pr. Isabelle MAHÉ (Hôpital Louis Mourier, Colombes) 20’ + 5’

15h55-16h20
Particularités de la prise en charge de la MTEV en Algérie
Dr. Hocine BENSALAH (Hôpital Saint-Louis, Paris) 20’ + 5’

16h20-16h45
Adhésion aux recommandations en France
Dr. Marie-Antoinette SEVESTRE (CHU d’Amiens) 20’ + 5’

16h45-17h00
Conclusions

A noter la Remise du Prix LEO Pharma « Thrombose et Cancer »
et la tenue de l’Assemblée Générale du G.F.T.C. à 17h30
dans une Salle en Mezzanine (30/40 personnes)

Pour une nouvelle approche du traitement de la MTEV

chez les patients atteints de cancer

Le GFTC a attribué trois  prix visant à soutenir des projets de recherche fondamentale et clinique sur la thématique « Thrombose et Cancer »

• 2 prix pour la recherche fondamentale
• 1 prix pour la recherche clinique

Les dossiers ont été évalués sur l’originalité, la méthodologie, leur faisabilité et l’utilité dans la pertinence du traitement de la maladie.

Jury du Prix GFTC : Sous la présidence du Pr Michel MARTY
Pr Dominique FARGE :
Pr Philippe NGUYEN
Dr Philippe DEBOURDEAU

20.000 € pour le 1er prix est attribué à :

Christophe DUBOIS

Intérêt de l’effet anti-tumoral du Clopidogrel dans un modèle du cancer du pancréas expérimental chez la souris

10.000 € pour le 2ème prix et 3eme prix

Marion PEPIN

Le taux d’ADAMTS13 est-il prédictif du risque thrombo-embolique chez des patients atteints de cancer stade 3 ou 4 ?

Hocine BENSAHLA:

Evaluation du traitement de la maladie thromboembolique veineuse chez les patients atteints de cancer en Algérie

Rationnel:

La MTEV est 4 à 7 fois plus fréquente dans le Kc du pancréas que dans les autres ADK.
La MTEV est la deuxième cause de décès au cours du cancer.
Les Kc avec MTEV ont un pronostic plus sombre sans qu’il soit possible de dire actuellement si cela est lié à la maladie cancéreuse ou à la thrombose

But de l’étude :

Tester l’efficacité de la daltéparine dans la prévention de la MTEV au cours du cancer du pancréas avancé (CPA)

Matériel & Méthodes :

Etude phase III randomisée
Cancer du pancréas localement avancé ou métastatique traité par gemcitabine.
Randomisation : daltéparine x 12 semaines (200 UI/kg /j x 4 semaines + 150 UI :kg/j x 8 semaines) vs. observation.
Critère de jugement principal : réduction des ET (EP, TVP, thrombose KT et viscérale, IDM, AVC)
Critères de jugement secondaires : hémorragie, survie globale, temps jusqu’à progression

Résultats :

Discussion :

L’hypothèse de travail c’est-à-dire passer de 25% d’évènements à 5 est un peu optimiste.
Les méthodes d’adjudication des évènements ne sont pas décrites.
Il existe une montée du taux d’ETV après arrêt de la daltéparine et une prophylaxie de plus de trois mois pourrait être nécessaire. Dans ce cas de figure il n’est pas dit que les hémorragies majeures ne soient pas plus fréquentes avec les HBPM car ce sont des doses curatives.
A la différence de CONKO, les doses d’HBPM sont curatives et non préventives. Les ETV sont beaucoup plus fréquents mais le critère de prise en compte est plus large. Dans les deux essais la prévention de la MTEV est efficace. A quand un essai français pour confirmer ces données ?
La question reste posée : prophylaxie large à la SAVE ONCO ou ciblée à la FRAGEM CONKO ?

Rationnel :

Avec le raccourcissement de la durée d’hospitalisation, la frontière en hospitalisation et ambulatoire s’estompe.
Le risque de MTEV en dehors de cela persiste bien au-delà de l’hospitalisation y compris en milieu médical.

L’étude EXCLAIM a montré que 28 jours d’énoxaparine diminuaient le nombre d’ETV avec une augmentation des hémorragies graves mais que le bénéfice était surtout net dans des sous groupes comme les femmes, les plus de 75 ans et chez les patients avec la mobilité la plus réduite.

But de l’étude :

Donc quid dans la vie de tous les jours notamment chez les cancéreux.

Matériel et méthodes :

Etude cas témoins chez les patients hospitalisés en médecine en mai 2000 et mars 2009

Stratification du risque de MTEV :

• 3 points : cancer, thrombophilie, ATCD de MTEV
• 2 points : chirurgie majeure
• 1 point : âge, obésité, alitement, THS, contraception hormonale

Suivi à 90 jours avec un recueil des données via le système informatique médical régional.

Critère de jugement principal : ETV à J90.

Critères de toxicité : hémorragique majeure, décès, réaction allergique aux anticoagulants

Résultats :

461 patients hospitalisés avec un score de risque de 3 ou plus et 922 témoins

Age moyen = 66 ans (28% >75 ans)

57% de femmes

BMI= 26

Durée hospitalisation : patients = 9,1 j vs. témoins = 6,7 j (p<0,01)

Cancer : motif hospitalisation = 45% de les autres causes < 10% chacune

facteur de risque MTEV de sortie = 86% (24% d’obésité et d’ATCD de MTEV)

Prophylaxie prolongée : énoxaparine 67%, HNF 32%, fondaparinux 1%

Discussion :

Dans une population de 90% de cancéreux la prophylaxie prolongée ne marche pas et entraîne de plus une augmentation des hémorragies graves mais surtout de la mortalité.

Ceci est surprenant car

• le patient atteint de cancer est à risque accru et prolongé et devrait bénéficier d’une prophylaxie prolongé
• les HBPM pourraient avoir un rôle dans l’augmentation de la survie des patients atteints de cancer, la mortalité par cancer étant dans cette étude identique dans les deux groups

Jusqu’à présent seule l’étude EXCLAIM a mis en évidence un bénéfice alors que MAGELLAN (rivaroxaban) et ADOPT (apixaban) sont négatives.

Comment expliquer les résultats :

• caractère cas témoin de l’étude
• système de recueil des données qui peut être non exhaustif et qui ne permet pas de déterminer avec certitude la nature des évènements
• ou tout simplement la prophylaxie prolongée ne marche pas en milieu médical ?

Cet essai avait été discuté sous forme d’abstract après l’EHA

Rationnel :

Le taux de MTEV (TEVP + EP) au cours du myélome multiple (MM) est de 26 à 67% avec lénalidomide (L) associée aux fortes doses de déxaméthasone (D) mais reste quand même à 12 % avec les nouveau schémas L + petites doses de D (20 à 40 mg par semaine).

Les recommandations de l’ASCO pour le traitement de 1^ère ligne du MM avec les IMIDs est HBPM ou AVK à doses thérapeutiques.

La précédente étude de la même équipe a montré que aspirine 100 mg (ASA) ou HBPM avait la même efficacité et étaient supérieures aux AVK petites doses dans la prévention en 1^ère ligne du myélome traité par thalidomide.

But de l’étude :

Tester l’efficacité de ASA et de HBPM dans la prévention primaire de la MTEV dans le traitement de 1^ère ligne par lénalidomide.

Matériel et méthodes :

Comme la 1^ère étude la première randomisation porte sur le traitement du MM : induction LD par puis autogreffe cellules souches circulantes puis consolidation par Melphalan Prednisone Lénalidomide (MPL) ou Mephalan 200 mg (M200).

2^ème randomisation sur aspirine 100 mg ou énoxaprine 40 mg pour 4 cycles de LD puis si 6 cycles MPL mais arrêt si M200.

Les patients inclus ont entre 18 et 65 ans.

Critère de jugement principal : EP + TVP + AVC ischémique + IDM + décès par une de ces causes

Critère de jugement secondaire : hémorragie majeure

Résultats :

402 patients inclus dont 342 analysables pour l’efficacité et la toxicité

Aucune différence statistiquement significative n’est notée.

Par rapport à l’abstract 62 centres au lieu de 113 ayant participé à l’étude.

Discussion :

Il existe plusieurs problèmes méthodologiques :

• pas de calcul de l’effectif pour les évènements artériels ou veineux, l’étude s’arrête ici quand la randomisation sur MM a permis de répondre à la 1^ère question sur les traitements du MM
• a posteriori le taux pour calculer la puissance de l’essai est de 26 à 67% d’ETV alors que le taux annoncé avec DL est de 12%
• les méthodes diagnostics des ETV et des évènements ischémiques artériels ne sont pas décrites

Mêmes réserves que pour l’abstract :

• le nombre de patients à risque d’ETV est bas car les patients ont moins de 65 ans et surtout car les 17% de facteur de risque d’ETV se limitent à la prescription d’EPO dont l’impact sur la MTEVG existe certes mais n’est pas quantifiée et n’est sans doute pas prédominant dans cette situation
• le taux d’ETV est extrêmement bas dans les deux bras soit car les traitements sont efficaces soit car la lénalidomide est moins thrombogène

Donc nécessité une fois de plus d’un traitement spécifique de la thrombose, le bras placebo ou surveillance n’étant pas possible en raison des taux d’ETV dans cette situation.

I – INTRODUCTION

II – LE GFTC

- les adhérents

- le site

- la base voozanoo

III – L’ANNEE 2010

- les réalisations

- le bilan financier

IV – L’ANNEE 2011

- les objectifs

- le calendrier

MODERATEURS

Pr D FARGE-BANCEL,

Dr Ph DEBOURDEAU,

Pr Ph N’GUYEN

1 – INTRODUCTION (5/10 mn)

2 – LES BIOMARQUEURS EN 2011 – Christophe DUBOIS (15 mn)

Reflet de la physiopathologie de la thrombose au cours du cancer

2 – SCORES PREDICTIFS DE LA THROMBOSE CHEZ LE PATIENT ATTEINT DE CANCER – Ph. N’GUYEN (20 mn)

Intérêt et limites

3 – THROMBOSE PORTE, CANCER ET HEMOPATHIES MALIGNES – C. DURANT (20 mn)

4 – ANALYSE DE LA MISE EN APPLICATION DES RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES POUR LE TRAITEMENT DE LA MTEV CHEZ LES PATIENTS ATTEITNS DE CANCER – MA SEVESTRE (10 mn)

Enquête Nationale un jour donné dans les CHU, CHG et les CLCC

5 – RCP MULTIDISCIPLINAIRE DE RECOURS THROMBOSE ET CANCER – P. VOTTE, F. CAJFINGER (30 mn)

Pour ou contre

6 – RISQUE DE MTEV ET CANCER DU SEIN – F. CAJFINGER, I. ELALAMY (20 mn)

Hormonothérapie et thrombose

7 – PROPHYLAXIE DE LA MTEV CHEZ LE PATIENT CANCEREUX – Ph. DEBOURDEAU (20 mn)

8 – CONCLUSION

Quelques abstracts méritent d’être mentionnés :

9059 General Poster Session (Board #44B), Sat, 2:00 PM-6:00 PM

Incidence and risk factors predictive of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer at a comprehensive cancer center.
S. Vadhan-Raj, X. Zhou, R. S. Benjamin, G. W. Gladish; University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, Houston, TX.

But : analyse des facteurs de récidive.

Méthode : étude rétrospective des cas de MTEV au MD Anderson sur l’année 2006.

1215 ETV chez 980 patients (532 hommes et 448 femmes); 480 TVP, 478 EP, 22 TVP + EP 14.1% (138/980 pts) de récidive pendant l’année après le diagnostic de MTEV

Majorité de récidive dans les trios mois (99/138 pts, 72%)

Après analyse multivariée les facteurs indépendants de récidive sont :

• l’âge <60 vs > 60 years, HR:2.08, 95%CI :1.36-3.19, p<0.0007
• Type de MTEV EP vs TVP, HR 1.82(1.18-2.81), p<0.007,
• Sexe homme vs femme, HR 1.56 (1.02-2.40), p<0.041

Donc plus de récidives chez les hommes de moins de 65 ans avec EP.

9063 General Poster Session (Board #44F), Sat, 2:00 PM-6:00 PM

Is there an advantage to adding inferior vena cava filter (IVCF) placement to anticoagulation with fondaparinux in patients with cancer and venous hromboembolism (VTE): Results of the Cancer and Thrombosis (CAT) prospective randomized clinical trial (RCT).
M. F. Barginear, R. J. Gralla, M. Akerman, M. Lesser, T. P. Bradley, I. Shapira, N. J. Nier-Shoulson, C. R. Greben, D. R. Budman; Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine, Lake Success, NY; Feinstein Institute for Medical Research, Manhasset, NY.

But : évaluer la place du filtre cave dans le traitement de la MTEV associée au cancer.

Méthode : étude randomisée ouverte

Traitement : fondaprinux adapté au poids +/- filtre cave, les patients ne sont pas sélectionnés parmi les récidives sous traitement ou les CI aux anticoagulants.

Patients :         64 patients inclus et 63 evalués.

Type de Kc : bronche (25%); sein (18%), colon (14%), pancréas (14%), lymphomé (8%), ovaire (6%), autres (15%).

PS 0 or 1 = 44%; 2 = 47%; 3 = 9%.

8 patients (12.5%) avec métastases cérébrales stables

Résultats :       pas de récidive de TVP, 2 (3%) nouvelles EP (1 dans chaque bras).

3 hémorragies majeures  (filtre cave = 1) (4,7%)

2 hémorragies mineures  (1 dans chaque bras) (3,1%)

2 (7%) complications du filtre (dont une occlusion avec nécessité de thrombectmie)

Survie médiane 493 jours sans filtre et 266 avec filtre

Conclusions :  pas d’avantage à mettre des filtres caves

Discussion : certes il s’agit de petits effectifs avec un traitement anticoagulant qui n’est pas la molécule de référence pour le long terme (fondaparinux au lieu d’HBPM) et avec des méthodes de randomisation non précisées mais c’est la seule étude randomisée sur le sujet avec des effectifs qui sont supérieures à ceux des études rétrospectives actuellement disponibles. L’étude va être publiée ce qui permettra de préciser un peu la méthode et servira de base de réflexion sur le sujet.

9101 General Poster Session (Board #49D), Sat, 2:00 PM-6:00 PM

Deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE): Awareness and prophylaxis practices reported by patients with cancer.
F. R. Rickles, E. Varga, A. Brownstein, R. J. Friedman, G. A. Maynard, J. Ansell; George Washington University, Washington, DC; Children’s Hospital of Ohio State University, Columbus, OH; National Blood Clot Alliance, Tarrytown, NY; Medical University of South Carolina.

But :

Voir le niveau de connaissance des patients de la prevention de la MTEV au cours du cancer.

Méthodes :

Enquête chez 500 patients (294  uniquement suivis en ambulatoire) avec un diagnostic de cancer fait dans les 12 mois

Résultats :

Age moyen =  58 ans , 64% de femmes, sein = 34%, prostate = 10%, poumon =  9%, peau = 8%, colon 5%.

Parmi les patients ayant répondu 76% n’ont jamais entendu parler de thrombose veineuse profonde et  85% n’ont jamais entendu parler d’embolie pulmonaire.

Les patients uniquement suivis en ambulatoire avaient un niveau de connaissance plus faible  TVP (85%; p< 0,05) et EP (91%; p<0,05).

Dans l’entretien ultérieur, 155 patients finissent par pouvoir donner les facteurs de risque de MTEV mais seulement 8% citent la chirurgie et 6% les traitements du cancer, 86 peuvent citer des signes d’EP.

27% des patients interrogés se souviennent qu’un médecin leur a expliqué que le cancer favorisait la formation de caillots sanguins.

48% se souviennent qu’on leur a conseillé une mobilisation.

Les patients interrogés répondent connaître comme prophylaxie la compression veineuse élastique (35%), la compression mécanique (31%), l’aspirine (28%), les anticoagulants (21%)

Conclusions :

Le niveau de connaissance des patients est faible sur la MTEV.

Commentaires :

Il aurait été intéressant de voir le niveau de connaissance des soignants sur le sujet ce qui aurait permis de trancher entre mauvaise information du corps médical et une mauvaise compréhension des patients. Quoi qu’il en soit cette donnée plaide pour une éducation thérapeutique sur le sujet (qui pourrait s’intégrer dans une éducation thérapeutique du patient atteint de cancer regroupant d’autres sujets).

9032 Poster Discussion Session (Board #16), Sun, 8:00 AM-12:00 PM and 11:30 AM-12:30 PM

Role of hypoalbuminemia in the development of venous thromboembolism in cancer chemotherapy patients.
Z. Li, W. B. Webb, J. Mao, S. Gautam, S. Singh, G. H. Lyman; Proventys, Inc., Newton, MA; Proventys, Inc.,Durham, NC; Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA; Proventys, Inc., Newton, MA; Brigham and Women’s Hospital, Newton, MA; Duke University, Durham, NC.

But :

Evaluer les facteurs de risqué de MTEV avant chimiothérapie

Méthodes :

Etude rétrospective de tous les patients traités par CT  dans 29 hôpitaux généraux aux USA de 2007 à 2009.

Variables prise en compte : site du cancer, âge, sexe, IMC, ATCD de MTEV, albumine (Alb), hémoglobine (Hb), globules blancs (GB) et plaquettes (Plq)

Critère de jugement MTEV symptomatique survenue dans les 6 mois après début de CT

Statistiques : analyse multi variée avec régression statistiquene prenant en compte que les patient ayant toutes les données disponibles.

Résultats :

8,7% ETV (495/5703), les cancers sles plus fréquemment en cause sont le sein (32.7%), le poumon (20.2%), le colorectal (13.5%) et les lymphomes (12.1%).

En analyse multivariée l’hypoalbuminémie ressort comme le facteur le plus prédictif d’ETV (d’après mes souvenirs avec le stade du cancer et les GB)

Remarques :

Il est étonnant qu’au pays où le score de Khorana a été validé de manière prospective avec un BMI à plus de 35, une équipe trouve l’hypo albuminémie < 30 g/l prédictive, mais cette donnée n’avait pas été prise en compte dans le score de Khorana.

L’hypo albuminémie est peut être prédictive d’ETV avant CT (patients les plus dénutris et/ou avec un Kc le plus avancé ?) mais le problème reste de savoir le poids respectif de ces facteurs de risques. A ce sujet les études de Vienne les D-Dimères, les fragments de la prothrombine, la P sélectine au score de Khorana.

Il existe probablement des problèmes méthodologiques car le sous groupe de patients sous anticoagulants arrive à un taux de MTEV de 22% sous CT. L’auteur du poster interrogé a répondu qu’il n’atait pas sûr que les anticoagulants soit utilisés de manière optimale…..

Pour les courageux vous pouvez également consulter les posters suivants qui m’ont semblé offrir moins d’intérêt.

Venous thromboembolic complications in patients with malignant glioma treated on a bevacizumab clinical trial.

First Author: A. L. Sumrall

Abstract No: 9090

Safety and efficacy of implanted central venous catheters during adjuvant treatment of breast cancer and in a general oncology population.

First Author: M. Wilson

Abstract No: 9124

An evaluation of the risk/benefit ratio of low molecular weight heparin to reduce the high risk of venous thromboembolism in acute leukemia.

First Author: G. L. Simmons

Abstract No: 6566

Prevalence of venous thromboembolism (VTE) among patients (pts) with acute leukemia (AL) prior to treatment.

First Author: N. V. Luong

Abstract No: 6595

Multicenter, prospective, case-control, observational study on the influence of venous thromboembolism on patient outcome.

First Author: M. Mandala

Abstract No: 1554

Incidence and predictors of venous thromboembolism (VTE) among ambulatory patients with lung cancer.

First Author: G. C. Connolly

Abstract No: 7066

Documenting the complete resolution rates of venous thromboemboli (VTE) with the factor Xa inhibitor fondaparinux sodium (FS) in patients with cancer.

First Author: D. R. Budman

Abstract No: 9130

La même équipe reprend le même schéma avec une première randomisation sur le traitement du myélome des patients de moins de 65 ans : induction avec DR (lénalidomide = R) puis MPR ou autogreffe, la deuxième randomisation concernait la maintenance par lénalidomide jusqu’à progression. La prévention de la MTEV cette fois aspirine 100 mg vs. énoxaparine 40 mg sans groupe AVK. Il n’y avait pas de stratification sur les facteurs de risques de MTEV mais seulement 2% des patients ASA et 1% des patients LMWH avaient plus d’un facteur de risque de MTEV. La durée de la prophylaxie est non précisée (Larocca ASH 2011 abstract 0497).

402 patients ont été inclus et 342 ont bénéficié d’une prophylaxie en l’absence de CI.
Le taux de MTEV est 2,27% dans le bras aspirine (3 des ces ETV sont associés à l’EPO) et 1,20% dans le bras HBPM.
Les ETV se produisent dans un délai médian de 1, 3 mois. Aucun ETV n’est noté après 3 mois.
Il y a une seule EP (aspirine) et 1% d’hémorragie mineure (HBPM).
Il n’y a aucune autre complication artérielle.
Lors de la discussion, il semble que l’analyse ait été faite en intention de traiter.

Que penser de cette étude :

• que les résultats se dégageront avec la poursuite de l’essai ?
• que la lénalidomide est moins thrombogène que la thalidomide (ce que semblaient indiquer quelques études avec des taux d’ETV qui étaient plus bas que la thalidomide) ?
• qu’elle n’a inclus que de patients à bas risque (âge < 65 ans et peu de facteur de risque associé)
• que l’aspirine a peut être une action ?
• qu’elle peut présenter de gros biais méthodologique (pas de calcul des effectifs, 342 patients inclus sur 113 centres actifs, pas de bras AVK alors que dans l’étude précédente ils étaient équivalents à l’ASA et aux HBPM chez les patients de moins de 65 ans)
• que pour répondre un essai spécifique doit être fait ?

A vous de choisir…..

Malgré tout la conclusion était que les HBPM sont le traitement de référence alors que les taux sont identiques. Pour mémoire la conclusion de JCO de la même équipe était qu’aspirine et HBPM étaient équivalentes malgré un taux de MTEV à 6 mois statistiquement moins élevé dans le bras HBPM comparé à l’aspirine…….