Foire aux questions

Rubrique coordonnée par le Docteur Benjamin Crichi

 Chez les patients atteints de cancer, faut-il traiter toutes les embolies pulmonaires, même les embolies pulmonaires (EP) sous-segmentaires?

OUI, dans le contexte du cancer il est nécessaire d’instaurer une anticoagulation à doses curatives en cas d’EP sous segmentaire.

 Chez les patients atteints de cancer, quelle est la prise en charge d’une thrombose veineuse superficielle ?

Il n’existe pas de consensus dans le contexte du cancer.

Les thromboses veineuses superficielles (TVS) symptomatiques isolées des membres inférieurs (sans Thrombose veineuse profonde ni embolie pulmonaire associées), faisant plus de 5 cm de longueur et n’atteignant pas la jonction saphéno-fémorale doivent être traitées par anticoagulant à doses prophylactiques pendant 45 jours [grade 2 B], de préférence le fondaparinux 2,5 mg en 1 injection par jour (grade 2C). (Etude CALISTO)

En parallèle, une compression élastique doit être appliquée et la marche est recommandée.

Dans le cas particulier des TVS étendues à la jonction saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée, un traitement anticoagulant à doses curatives pendant 3 mois est recommandé [avis d’experts].

Références bibliographiques :

Quelle est la conduite à tenir devant une thrombose de cathéter ?

  • Un traitement d’au minimum 3 mois est recommandé pour les thromboses sur cathéter central symptomatiques ; il est conseillé d’utiliser une HBPM. Les AVK ou les AOD peuvent aussi être utilisés mais il n’existe pas d’étude comparant ces différents anticoagulants. [Avis d’experts].
  • Le cathéter central peut être laissé en place s’il est fonctionnel, bien positionné, non infecté et si l’évolution des symptômes est favorable sous traitement anticoagulant. Que le cathéter soit laissé en place ou retiré, la durée du traitement n’est pas standardisée. [Avis d’experts]

Références bibliographiques :

Quelle anticoagulation chez les patients atteints de cancer avec thrombopénie ? Quels seuils ?

Chez les patients atteints de cancer avec thrombopénie, des doses standard d’anticoagulants peuvent être utilisées pour le traitement de la MTEV constituée si le taux des plaquettes est supérieur à 50 G.L-1 en l’absence de signe hémorragique. Pour les patients avec un taux de plaquettes inférieur à 50 G.L-1, la décision de traiter et le choix des doses d’anticoagulants doivent être discutés au cas par cas avec la plus grande précaution. [Avis d’experts en l’absence de données, en fonction du rapport bénéfice / risque dépendant des niveaux respectifs de MTEV et d’hémorragie].

Chez les patients atteints de cancer avec thrombopénie modérée (taux de plaquettes supérieur à 80 G.L-1), la prophylaxie pharmacologique peut être utilisée si le taux de plaquettes est supérieur à 80 G.L-1 ; si le taux de plaquettes est inférieur à 80 G.L-1, la prophylaxie pharmacologique doit être discutée au cas par cas et une surveillance rapprochée est recommandée. [Avis d’experts].

Références bibliographiques:

Chez les patients atteints de tumeur cérébrale, peut-on utiliser les AOD pour le traitement de la MTEV constituée ?

Chez les patients atteints de tumeurs cérébrales, les HBPM ou les AOD peuvent être utilisés pour le traitement de la MTEV constituée [Grade 2B].

Références bibliographiques:

Comment traiter une récidive de MTEV sous traitement anticoagulant bien conduit chez les patients atteints de cancer ?

En cas de récidive de MTEV sous traitement anticoagulant bien conduit, trois options peuvent être envisagées [Avis d’experts]:

  • Augmentation des doses d’HBPM chez les patients traités par HBPM (de 20% à 25%) ou relai par AOD
  • Arrêt des AOD et prescription d’HBPM chez les patients traités par AOD
  • Arrêt des AVK et prescription d’HBPM ou d’AOD chez les patients traités par AVK

Références bibliographiques:

Existe-t-il un intérêt de contrôler une thrombose par écho-doppler pendant ou après une anticoagulation efficace ?

Il n’existe pas de consensus.  Il n’y a pas d’indication à vérifier la disparition du thrombus

La durée du traitement et les posologies utilisées ne sont pas fonction des résultats de l’écho doppler veineux.

L’echo-doppler veineux réalisé à la fin du traitement servira de référence en cas de survenue ultérieure d’un syndrome post-phlébitique.

Quelle est la conduite à tenir chez un patient déjà traité par AOD pour une autre étiologie que la MTEV (Fibrillation atriale)?

Chez les patients atteints de cancer et sous anticoagulant pour une AC/FA non valvulaire avant l’introduction d’une chimiothérapie, l’ISTH recommande la poursuite de cette anticoagulation en l’absence de risque d’interaction médicamenteuse avec la chimiothérapie.

a) Chez ceux avec un fort risque d’interaction médicamenteuse sous AVK, les auteurs suggèrent une surveillance rapprochée de l’INR (cible entre 2 et 3) ou de considérer un relais par AOD en l’absence de risque d’interaction médicamenteuse entre la chimiothérapie et l’AOD.

b) Chez ceux avec un risque de mauvaise absorption du traitement anticoagulant per os (nausées, vomissements), les auteurs suggèrent un relais de l’anticoagulation oral par une anticoagulation par HBPM par voie sous-cutanée.

Chez les patients sous chimiothérapie avec un diagnostic récent d’ACFA non valvulaire, et en l’absence de localisation digestive primitive du cancer, ou de risque hémorragique digestif significatif par atteinte de la muqueuse digestive (en cas d’ulcère gastro-duodénal, gastrite, oesophagite ou colite), l’ISTH suggère l’utilisation des AOD après vérification du risque d’interactions médicamenteuses. 

Références bibliographiques :

Quelles sont les localisations tumorales les plus à risque de thrombose ?

  • Pancréas
  • Poumon
  • Tumeurs cérébrales
  • Estomac
  • Hémopathies malignes

Quelles sont les indications de surveillance de l’activité anti Xa pour les HBPM?

  • Indications : insuffisance rénale chronique, sujets âgés (>75 ans), poids extrêmes (obésité, cachexie), accidents hémorragiques ou extension de thrombose
  • Le prélèvement pour mesure de l’activité anti-Xa doit être effectué au pic, soit 3 à 4 heures après l’injection sous-cutanée si la molécule est administrée en 2 injections/j, ou 4 à 6 heures après l’injection si la   molécule   est   administrée   en   1 seule injection/j. Il doit être fait après la 2e ou la 3e injection, puis au bout d’une semaine et, si le traitement est prolongé, au-delà de 10 jours.
  • Les valeurs de références varient selon la molécule:
    • Tinzaparine (Innohep) : 0,87 ± 0,15 UI d’activité anti Xa/mL
    • Dalteparine (Fragmine) : 0,59 à 0,69 ± 0,25 UI d’activité anti Xa/mL
    • Enoxaparine (Lovenox) : 1,20 ± 0,17 UI d’activité anti Xa/mL

Quel seuil de débit de filtration glomérulaire pour utiliser les HBPM ?

L’élimination des HBPM se fait majoritairement par voie rénale. Il existe donc un risque d’accumulation des HBPM chez le patient insuffisant rénal (IR).

Toutes les HBPM sont déconseillées en cas de clairance de la créatine calculée selon la formule de Cockroft < 30 mL/min. Toutefois, les profils pharmacocinétiques des différentes HBPM ne sont pas similaires et des études ont montré la sécurité clinique de certaines HBPM (en particulier la tinzaparine) chez le patient IR (cf la lettre d’ICAR du 28 Janvier 2014 http://www.sfndt.org/sn/PDF/epro/ICAR/2014-01.pdf )

Il est souhaitable de contrôler l’activité anti Xa.

 Quelles sont les indications de la contention élastique ?

  • Prévention primaire: En cas de contre-indication à l’anticoagulation prophylactique.
  • Prévention secondaire : Contention élastique (bas ou chaussettes) de classe III après une thrombose veineuse profonde pendant une durée de deux ans (HAS 2011).

Quelle est la dose d’HBPM à utiliser en post-opératoire pour prévenir la MTEV chez un sujet obèse ?

En cas de chirurgie chez les patients obèses, il est nécessaire de considérer l’utilisation de la dose prophylactique d’HBPM la plus élevée [Avis d’experts]

Références bibliographiques: