International Guidelines 2016

Présentation en Français

En 2016, ont été publiées dans le Lancet Oncology, les nouvelles recommandations internationales pour le traitement curatif et  prophylactique de la Maladie Thromboembolique Veineuse (MTEV), incluant la thrombose sur cathéter veineux central, chez les patients atteints de cancer. Ces recommandations internationales prennent en compte l’utilisation des nouveaux anticoagulants oraux et sont endossées par l’ISTH.

Farge D, Bounameaux H, Brenner B, Cajfinger F, Debourdeau P, Khorana AA, Pabinger I, Solymoss S, Douketis J, Kakkar A. International clinical practice guidelines including guidance for direct oral anticoagulants in the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer.International clinical practice guidelines including guidance for direct oral anticoagulants in the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol. 2016 Oct;17(10):e452-e466. doi: 10.1016/S1470-2045(16)30369-2.

 

Panel 1. Traitement de la MTEV chez les patients atteints de cancer.

A-Recommandations pour le traitement initial (10 premiers jours) de la MTEV chez les patients atteints de cancer.

1- Les HBPM sont recommandées pour le traitement initial de la MTEV chez les patients atteints de cancer. [Grade 1B].

Valeurs et préférences : Les HBPM sont plus faciles à utiliser que les HNF. Les HBPM sont à utiliser de préférence à la posologie de 1 fois par jour.

2- Le fondaparinux et les HNF peuvent être également utilisés dans le traitement initial de la MTEV chez les patients atteints de cancer. [Grade 2D].

Valeurs et préférences : Le fondaparinux est plus facile à utiliser que les HNF.

3- La thrombolyse de la MTEV constituée ne peut être décidée qu’au cas par cas chez les patients atteints de cancer, avec une attention extrême vis-à-vis des contres indications, notamment en cas de risque hémorragique (métastase cérébrale) [Avis d’experts basé sur le faible niveau d’évidence des publications de faible qualité et sur le haut risque d’hémorragie en cas de thrombolyse].

Valeurs et préférences : Un avis spécialisé est recommandé avant décision de thrombolyse.

4- La pose de filtre cave peut être envisagée dans le traitement initial de l’EP ou de la TVP chez le patient cancéreux en cas de contre indication aux anticoagulants ou de récidive d’EP malgré un traitement anticoagulant optimal. Une réévaluation périodique des contre indications est recommandée et les anticoagulants doivent être repris dès qu’ils sont sans danger. La pose de filtre cave n’est pas indiquée dans la prévention primaire de la MTEV au cours du cancer. [Avis d’experts basé sur le faible niveau d’évidence des publications de faible qualité et sur l’absence de données sur le rapport bénéfice / risque].

B-Traitement au long cours de la MTEV

1- Les HBPM sont préférées aux AVK pour le traitement de maintenance (10 jours à 3 mois) et au long cours (au-delà de 3 mois) de la MTEV chez les atteints de cancer.   [Grade 1A].

Valeurs et préférences L’injection quotidienne d’HBPM peut représenter une contrainte pour les patients.

2- Les HBPM doivent être utilisées pour une durée minimale de 3 mois pour traiter la MTEV constituée chez les patients atteints de cancer; dans les deux études cliniques sur le sujet, les patients ont été traités six mois, mais le niveau d’évidence est faible pour prolonger le traitement au delà de 6 mois. [Grade 1A].

Valeurs et préférences L’injection quotidienne d’HBPM peut représenter un inconvénient pour les patients.

3- Les anticoagulants oraux directs (AOD) peuvent constituer une alternative pour le traitement des au long cours chez les patients atteints de cancer non évolutif et ne recevant pas de chimiothérapie par voie systémique dans les cas où les AVK constitue un traitement acceptable mais non disponible. [Avis d’experts]

4- Après 3 à 6 mois de traitement, la décision de poursuivre ou d’arrêter les anticoagulants (AVK ou HBPM) doit être basée sur une évaluation individuelle du rapport bénéfice / risque, de la tolérance, de la préférence des patients et de l’activité tumorale [Avis d’experts en l’absence de données disponibles]

 

C- Récidive MTEV chez les patients atteints de cancer

En cas de récidive de MTEV, trois options peuvent être envisagées :

– augmentation des doses d’HBPM chez les patients traités par HBPM (+20%-25%)

– arrêt des AVK et prescription d’HBPM chez les patients traités par AVK

– insertion de filtre cave

[Avis d’experts basé sur le faible niveau d’évidence des publications de faible qualité et sur l’absence de données sur le rapport bénéfice / risque].

Valeurs et préférences : décision individuelle

D- Traitement de la thrombose veineuse sur cathéter central symptomatique.

1- Un traitement d’au minimum 3 mois est recommandé pour les thromboses sur cathéter central symptomatiques ; dans cette situation les HBPM sont conseillées. Les AVK peuvent aussi être utilisés en l’absence de comparaison entre ces deux types d’anticoagulants.[Avis d’experts].

2- Le cathéter central peut être laissé en place si il est fonctionnel, bien positionné, non infecté et si l’évolution des symptômes est favorable sous traitement anticoagulant. Que le cathéter soit laissé en place ou enlevé, la durée du traitement n’est pas standardisée. [Avis d’experts].

 

Panel 2. Prophylaxie de la MTEV chez les patients atteints de cancer.

A-Prophylaxie de la MTEV en milieu chirurgical chez les patients atteints de cancer.

1- L’utilisation des HBPM en 1 injection par jour ou de l’HNF en 3 injections par jour sont recommandées pour prévenir la MTEV post opératoire chez les patients atteints de cancer ; cette prophylaxie médicamenteuse doit être débutée 12 à 2 heures avant l’intervention et être poursuivie au moins 7 à 10 jours. Il n’y a pas de données permettant d’affirmer la supériorité d’une HBPM sur une autre. [Grade 1A].

Valeurs et préférences : les HBPM en une injection quotidiennes sont plus faciles d’emploi.

2- Il n’existe aucune donnée justifiant l’emploi du fondaparinux comme alternative aux HBPM pour la prévention primaire de la MTEV post opératoire chez les patients atteints de cancer. [Grade 2C].

Valeurs et préférences : aucune.

3- L’utilisation de la dose prophylactique d’HBPM la plus élevée est recommandée pour prévenir la MTEV post opératoire chez les patients atteints de cancer. [Grade 1A].

Valeurs et préférences : aucune.

4- Une prophylaxie prolongée (4 semaines) peut être indiquée pour prévenir la MTEV post opératoire après chirurgie majeure par laparotomie chez les patients atteints de cancer qui sont à haut risque de MTEV et à faible risque hémorragique [Grade 2B].

Valeurs et préférences : durée plus longue d’injection sous cutanée.

5-L’utilisation des HBPM pour prévenir la MTEV post opératoire chez les patients atteints de cancer ayant une chirurgie laparoscopique peut être recommandée de la même façon qu’en cas de laparotomie [Avis d’experts basé sur une évaluation du rapport bénéfice risque en fonction du risque hémorragique].

Coût : En fonction des pays, le prix des HBPM influence le choix

6- La prophylaxie mécanique n’est pas recommandée en monothérapie excepté quand les méthodes pharmacologiques sont contre indiquées. [Grade 2C].

Valeurs et préférences : pas d’injection.

7- La pose de filtre cave n’est pas recommandée [Grade 1A].

 

B-Prophylaxie de la MTEV en milieu médical chez les patients atteints de cancer

1- La prophylaxie par HBPM, HNF ou fondaparinux est recommandée chez les patients atteints de cancer hospitalisés et à mobilité réduite [Grade 1B]. Dans ce contexte, les AOD ne sont pas recommandés en routine [Avis d’experts]

Valeurs et préférences : injection sous cutanée quotidienne

Coût : En fonction des pays, le prix des HNF, HBPM ou du fondaparinux influence le choix.

2- Chez les patients traités par chimiothérapie, la prophylaxie systématique n’est pas recommandée [Grade 1B].

Valeurs et préférences: injections sous cutanées.

3- Une prophylaxie primaire pharmacologique peut être indiquée chez les patients avec un cancer du pancréas localement avancé ou métastatique ayant un faible risque hémorragique. [Grade 1B].

Valeurs et préférences: injections sous cutanées.

4- Une prophylaxie primaire pharmacologique peut être indiquée chez les patients avec un cancer du poumon localement avancé ou métastatique ayant un faible risque hémorragique. [Grade 2B].

Valeurs et préférences: injections sous cutanées.

5- Chez les patients atteints de myélome multiple et traités par IMIDs (thalidomide et lenalidomide) en association avec des corticoïdes et/ou une chimiothérapie (doxorubicine), une prophylaxie de la MTEV est recommandée [Grade 1A]; dans cette situation les AVK à doses réduites ou thérapeutiques, les HBPM à dose préventive et les faibles doses d’aspirine ont montré des effets similaires sur la prévention de la MTEV ; cependant l’efficacité réelle de ces schémas thérapeutiques restent à déterminer [Grade 2C].

Valeurs et préférences: injections sous cutanées.

C-Prophylaxie de la thrombose veineuse sur cathéter central

1- L’utilisation d’anticoagulants n’est pas recommandée dans la prophylaxie de la thrombose veineuse sur cathéter central. [Grade 1A].

Valeurs et préférences : risque hémorragique avec les anticoagulants.

2- Le cathéter doit être insérés du côté droit, dans la veine jugulaire, l’extrémité distale du cathéter doit se situer à la jonction veine cave supérieure oreillette droite. [Grade 1A].

Valeurs et préférences : aucune.

 

Panel 3- Situations spéciales

1- Les tumeurs cérébrales ne sont pas en elles-même une contre indication à un traitement anticoagulant pour une MTEV constitué [Grade 2C].

2- Les HBPM sont à privilégier pour le traitement d’une MTEV constituée chez les patients atteints de cancer avec une tumeur cérébrale. [Avis d’experts basé sur le faible niveau d’évidence des publications de faible qualité et sur une évaluation individuelle du rapport bénéfice / risque en fonction du risque hémorragique].

3- L’initiation des HBPM ou de l’HNF est recommandée en post opératoire pour la prévention de la MTEV chez les patients atteints de cancer ayant une intervention neurochirurgicale [Grade 1A].

4- La prophylaxie primaire par HBPM ou HNF chez les patients atteints de tumeur cérébrale et ne devant pas subir une intervention neurochirurgicale n’est pas recommandée [Grade 1B].

5- En cas d’insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 mL.min-1), l’HNF avec relais précoce par AVK (dès J1) ou les HBPM avec ajustement sur le taux d’anti Xa sont conseillées pour le traitement de la MTEV constituée chez les patients atteints de cancer. [Avis d’experts en l’absence de données et de connaissance du rapport bénéfice / risque dans cette situation].

6- Chez les patients porteurs d’insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 mL min-1), une compression veineuse peut être utilisée. La prophylaxie pharmacologique doit être envisagée au cas par cas et dans cette situation l’HNF peut être utilisée [Avis d’experts en l’absence de données, en fonction du rapport bénéfice / risque dépendant du niveau de risque de MTEV].

7- Chez les patients atteints de cancer avec thrombopénie, des doses pleines d’anticoagulants peuvent être utilisées pour le traitement de la MTEV constituée si le taux des plaquettes est supérieur à 50 G.L-1 en l’absence de signe hémorragique. Pour les patients avec un taux de plaquettes inférieur à 50 G.L-1. La décision du traitement et des doses d’anticoagulants doit être prise au cas par cas avec la plus grande précaution. [Avis d’experts en l’absence de données, en fonction du rapport bénéfice / risque dépendant des niveaux respectifs de MTEV et d’hémorragie].

8- Chez les patients atteints de cancer avec thrombopénie modérée, la prophylaxie pharmacologique peut être utilisée si le taux de plaquettes est supérieur à 80 G.L-1 ; si le taux de plaquettes est inférieur à 80 G.L-1, la prophylaxie pharmacologique doit être discutée au cas par cas et une surveillance rapprochée est recommandée. [Avis d’experts en l’absence de données, en fonction du rapport bénéfice / risque dépendant des niveaux respectifs de MTEV et d’hémorragie].

9- Chez les femmes enceintes atteintes de cancer, le traitement standard de la MTEV constituée et la prophylaxie habituelle peuvent être appliqués [Avis d’experts en l’absence de données, basé sur la contre indication des AVK pendant la grossesse].