International Guidelines 2019

Farge D, Frere C, Connors JM, Ay C, Khorana AA, Munoz A, Brenner B, Kakkar A, Rafii H, Solymoss S, Brilhante D, Monreal M, Bounameaux H, Pabinger I, Douketis J. 2019 International Clinical Practice Guidelines (ITAC-CPGs) for the Treatment and Prophylaxis of Venous Thromboembolism in Patients with Cancer. Lancet Oncol. 2019

Présentation en Français

Les nouvelles recommandations internationales pour la prise en charge de la Maladie Thromboembolique Veineuse (MTEV) chez les patients atteints de cancer ont été publiées dans le Lancet Oncology en septembre 2019.  Elles ont été élaborées par un groupe d’experts internationaux, en lien avec l’Institut National du Cancer (INCa), selon une approche « Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation » (GRADE). Toutes les données de la littérature disponibles sur le traitement curatif et préventif de la MTEV en milieu médical et chirurgical chez les patients atteints de cancer de 1996 à 2019 ont été analysées de façon exhaustive. Cette analyse de la littérature a inclus les résultats des derniers essais randomisés contrôlés ayant évalué l’efficacité et la sécurité des anticoagulants oraux directs (AOD) dans ce contexte. La méthodologie et le manuscrit et le manuscrit ont été revus et validés par l’International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH).

La publication de ces recommandations s’accompagne d’une mise à jour de l’application dédiée pour smartphone.

Panel 1. Traitement de la MTEV chez les patients atteints de cancer.

A-Recommandations pour le traitement initial de la MTEV chez les patients atteints de cancer.

1- Les HBPM sont recommandées pour le traitement initial de la MTEV chez les patients atteints de cancer ayant une clairance de la créatinine≥30 mL.min-1. [Grade 1B].

Valeurs et préférences : Les HBPM sont plus faciles à utiliser que les HNF. Le schéma en 1 injection par jour est à privilégier.

2- Chez les patients ne présentant pas un risque élevé de saignement gastro-intestinal ou génito-urinaire, le rivaroxaban (dès J1) ou l’edoxaban (après 5 jours d’anticoagulation parentérale) peuvent également être utilisés pour le traitement initial de la MTEV chez les patients atteints de cancer ayant une clairance de la créatinine≥30 mL.min-1. [Grade 1B].

3- L’HNF peut être également utilisée pour le traitement initial de la MTEV chez les patients atteints de cancer, en cas de contre-indication ou de non-disponibilité des HBPM et des anticoagulants oraux directs (AOD). [Grade 2D].

4- Le fondaparinux peut être également utilisé pour le traitement initial de la MTEV chez les patients atteints de cancer. [Grade 2D].

Valeurs et préférences : Le fondaparinux est plus facile à utiliser que les HNF.

5- La thrombolyse de la MTEV constituée ne peut être décidée qu’au cas par cas chez les patients atteints de cancer, avec une attention extrême aux contre-indications, notamment en cas de risque hémorragique (métastase cérébrale). [Avis d’experts basé sur le faible niveau d’évidence des publications de faible qualité et le haut risque d’hémorragie lié à la thrombolyse].

Valeurs et préférences : Un avis spécialisé est recommandé avant toute décision de thrombolyse et celle-ci ne doit être pratiquée que dans des centres experts.

6-Lla pose de filtre cave peut être envisagée dans le traitement initial de la MTEV en cas de contre-indication aux anticoagulants ou de récidive d’EP malgré un traitement anticoagulant optimal chez le patient atteint de cancer. Une réévaluation périodique des contre-indications est recommandée, et les anticoagulants doivent être repris dès que leur utilisation est sans danger. [Avis d’experts basé sur le faible niveau d’évidence des publications de faible qualité et sur l’absence de données sur le rapport bénéfice / risque].

B- Recommandations pour le traitement d’entretien (jusqu’à 6 mois) et pour le traitement au long cours (après 6 mois) de la MTEV

1- Les HBPM sont préférées aux AVK pour le traitement de la MTEV chez les atteints de cancer ayant une clairance de la créatinine≥30 mL.min-1. [Grade 1A].

Valeurs et préférences L’injection quotidienne d’HBPM peut représenter une contrainte pour les patients.

2- Les AOD sont recommandés pour le traitement de la MTEV chez les atteints de cancer ayant une clairance de la créatinine≥30 mL.min-1, en l’absence d’interaction médicamenteuse, d’altération de l’absorption gastro-intestinale [Grade 1A]. Ils sont à utiliser avec prudence en cas de cancer digestif, en particulier les tumeurs du tractus digestif supérieur, compte tenu du risque élevé de saignement avec l’edoxaban et le rivaroxaban.

3- Les HBPM ou les AOD doivent être utilisés pour une durée minimale de 6 mois pour traiter la MTEV constituée chez les patients atteints de cancer. [Grade 1A].  Après 6 mois de traitement, la décision de poursuivre ou d’arrêter les anticoagulants (AOD, AVK ou HBPM) doit être basée sur une évaluation individuelle du rapport bénéfice / risque, de la tolérance, de la préférence des patients et de l’activité tumorale [Avis d’experts en l’absence de données disponibles]

C- Recommandations pour le traitement des récidives de MTEV chez les patients atteints de cancer

En cas de récidive de MTEV, trois options peuvent être envisagées :

  • Augmentation des doses d’HBPM chez les patients traités par HBPM (de 20% à 25%) ou relai par AOD
  • Arrêt des AOD et prescription d’HBPM chez les patients traités par AOD
  • Arrêt des AVK et prescription d’HBPM ou d’AOD chez les patients traités par AVK

[Avis d’experts basé sur le faible niveau d’évidence des publications de faible qualité et sur l’absence de données sur le rapport bénéfice / risque].

Valeurs et préférences : décision individuelle

D- Recommandations pour le traitement de la thrombose veineuse sur cathéter central symptomatique.

1- Un traitement d’au minimum 3 mois est recommandé pour les thromboses sur cathéter central symptomatiques ; il est conseillé d’utiliser une HBPM. Les AVK ou les AOD peuvent aussi être utilisés mais il n’existe pas d’étude comparant ces différents anticoagulants. [Avis d’experts].

2- Le cathéter central peut être laissé en place s’il est fonctionnel, bien positionné, non infecté et si l’évolution des symptômes est favorable sous traitement anticoagulant. Que le cathéter soit laissé en place ou retiré, la durée du traitement n’est pas standardisée. [Avis d’experts].

Panel 2. Prophylaxie primaire de la MTEV chez les patients atteints de cancer.

A-Recommandations pour la prévention de la MTEV en milieu chirurgical chez les patients atteints de cancer.

1- L’utilisation des HBPM en 1 injection par jour ou de l’HNF en 3 injections par jour est recommandée pour prévenir la MTEV post-opératoire chez les patients atteints de cancer devant subir une intervention chirurgicale ; cette prophylaxie pharmacologique doit être débutée 12 à 2 heures avant l’intervention et être poursuivie au moins 7 à 10 jours. Il n’y a pas de données permettant d’affirmer la supériorité d’une HBPM sur une autre. [Grade 1A].

Valeurs et préférences : les HBPM en une injection par jour sont plus faciles d’emploi.

2- Il n’existe aucune donnée justifiant l’emploi du fondaparinux comme alternative aux HBPM pour la prévention primaire de la MTEV post opératoire chez les patients atteints de cancer devant subir une intervention chirurgicale. [Grade 2C].

Valeurs et préférences : aucune.

3- L’utilisation de la dose prophylactique d’HBPM la plus élevée est recommandée pour prévenir la MTEV post opératoire chez les patients atteints de cancer devant subir une intervention chirurgicale. [Grade 1A].

Valeurs et préférences : aucune.

4- Une prophylaxie prolongée (4 semaines) par HBPM est indiquée pour prévenir la MTEV post-opératoire après chirurgie majeure par laparotomie chez les patients atteints de cancer qui sont à haut risque de MTEV et à faible risque hémorragique [Grade 1A].

Valeurs et préférences : durée plus longue d’injections sous-cutanées.

5- Une prophylaxie prolongée (4 semaines) par HBPM est indiquée pour prévenir la MTEV post-opératoire après une chirurgie laparoscopique, de la même façon qu’en cas de laparotomie [Grade 2C].

Coût : En fonction des pays, le prix des HBPM influence le choix

6- La prophylaxie mécanique n’est pas recommandée en monothérapie excepté quand les méthodes pharmacologiques sont contre indiquées. [Grade 2C].

Valeurs et préférences : pas d’injection.

7- La pose de filtre cave n’est pas recommandée [Grade 1A].

B- Recommandations pour la prévention de la MTEV en milieu médical chez les patients atteints de cancer

1- La prophylaxie par HBPM ou fondaparinux, en cas de clairance de la créatinine≥30 mL.min-1, ou par HNF est recommandée chez les patients atteints de cancer hospitalisés et à mobilité réduite [Grade 1B]. Dans ce contexte, les AOD ne sont pas recommandés en routine [Avis d’experts]

Valeurs et préférences : injection sous cutanée quotidienne

Coût : En fonction des pays, le prix des HNF, HBPM ou du fondaparinux influence le choix.

2- Chez les patients ambulatoires traités par chimiothérapie systémique, une prophylaxie pharmacologique systématique par HBPM, AVK ou AOD n’est pas recommandée [Grade 1B].

3- La prophylaxie primaire pharmacologique par HBPM peut être indiquée chez les patients ambulatoires atteints de cancer du pancréas localement avancé ou métastatique traités par chimiothérapie systémique ayant un faible risque hémorragique. [Grade 1B].

Valeurs et préférences : injections sous cutanées.

4- La prophylaxie primaire pharmacologique par HBPM n’est pas indiquée en dehors des études cliniques chez les patients ambulatoires atteints de cancer du poumon localement avancé ou métastatique traités par chimiothérapie systémique, y compris ceux ayant un faible risque hémorragique. [Avis d’expert].

5- Chez les patients ambulatoires traités par chimiothérapie systémique à risque intermédiaire ou élevé de MTEV (cancer du pancréas ou score de Khorana ≥2), en l’absence de saignement actif et en l’absence de risque hémorragique élevé, une prophylaxie pharmacologique par AOD (rivaroxaban ou apixaban) est recommandée [Grade 1B].

6- Chez les patients atteints de myélome multiple et traités par IMIDs (thalidomide et lenalidomide) en association avec des corticoïdes et/ou une chimiothérapie systémique, une prophylaxie primaire de la MTEV est recommandée [Grade 1A] ; dans cette situation les AVK à doses réduites ou thérapeutiques, les HBPM à doses prophylactiques et les faibles doses d’aspirine ont montré des effets similaires sur la prévention de la MTEV. [Grade 2C].

Valeurs et préférences : injections sous-cutanées.

C- Recommandations pour la prévention de la thrombose veineuse sur cathéter veineux central

1- L’utilisation d’anticoagulants n’est pas recommandée dans la prophylaxie de la thrombose veineuse sur cathéter veineux central. [Grade 1A].

Valeurs et préférences : risque hémorragique avec les anticoagulants.

2- Le cathéter doit être inséré du côté droit, dans la veine jugulaire, l’extrémité distale du cathéter doit se situer à la jonction veine cave supérieure oreillette droite. [Grade 1B].

Valeurs et préférences : aucune.

3- Pour les patients nécessitant la mise en place d’un cathéter veineux central, nous suggérons l’utilisation d’un cathéter à chambre implantable plutôt que celle d’un PICC-line. [Avis d’expert].

Panel 3- Situations spéciales

1- Chez les patients atteints de tumeurs cérébrales, les HBPM ou les AOD peuvent être utilisés pour le traitement de la MTEV constituée [Grade 2B].

2- La prophylaxie primaire par HBPM ou HNF, débutée en post opératoire, est recommandée chez les patients atteints de tumeur cérébrale devant subir une intervention neurochirurgicale [Grade 1A].

3- La prophylaxie primaire par HBPM ou HNF chez les patients atteints de tumeur cérébrale et ne devant pas subir une intervention neurochirurgicale n’est pas recommandée [Grade 1B].

4- En cas d’insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 mL.min-1), l’HNF avec relais précoce par AVK (dès J1) ou les HBPM avec ajustement de la posologie en fonction de l’activité anti-Xa sont conseillées pour le traitement de la MTEV constituée chez les patients atteints de cancer. [Avis d’experts en l’absence de données et de connaissance du rapport bénéfice / risque dans cette situation].

5- En cas d’insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 mL.min-1), une compression veineuse peut être utilisée. La prophylaxie pharmacologique doit être envisagée au cas par cas, et dans cette situation, l’HNF peut être utilisée [Avis d’experts en l’absence de données, en tenant compte du rapport bénéfice/risque].

6- Chez les patients atteints de cancer avec thrombopénie, des doses standard d’anticoagulants peuvent être utilisées pour le traitement de la MTEV constituée si le taux des plaquettes est supérieur à 50 G.L-1 en l’absence de signe hémorragique. Pour les patients avec un taux de plaquettes inférieur à 50 G.L-1, la décision de traiter et le choix des doses d’anticoagulants doivent être discutés au cas par cas avec la plus grande précaution. [Avis d’experts en l’absence de données, en fonction du rapport bénéfice / risque dépendant des niveaux respectifs de MTEV et d’hémorragie].

7- Chez les patients atteints de cancer avec thrombopénie modérée (taux de plaquettes supérieur à 80 G.L-1), la prophylaxie pharmacologique peut être utilisée si le taux de plaquettes est supérieur à 80 G.L-1 ; si le taux de plaquettes est inférieur à 80 G.L-1, la prophylaxie pharmacologique doit être discutée au cas par cas et une surveillance rapprochée est recommandée. [Avis d’experts en l’absence de données, en fonction du rapport bénéfice / risque dépendant des niveaux respectifs de MTEV et d’hémorragie].

8- Chez les femmes enceintes atteintes de cancer, les HBPM doivent être utilisées pour le traitement curatif et la prévention de la MTEV [Avis d’experts en l’absence de données, les AVK et les AOD étant contre-indiqués en cas de grossesse].

9-En cas de chirurgie chez les patients obèses, il est nécessaire de considérer l’utilisation de la dose prophylactique d’HBPM la plus élevée [Avis d’experts]