Intracranial hemorrhage with direct oral anticoagulants in patients with brain metastases

Date: 4 Janvier 2021

Titre: Intracranial hemorrhage with direct oral anticoagulants in patients with brain metastases

Source URL: doi: 10.1182/bloodadvances.2020003238

Mots-clés: Métastases cérébrales ; Anticoagulants ; Hémorragie cérébrale.

Auteurs: Leader A, Hamulyák EN, Carney BJ, Avrahami M, Knip JJ, Rozenblatt S, Beenen LFM, Yust-Katz S, Icht O, Coppens M, Raanani P, Middeldorp S, Büller HR, Zwicker JI, Spectre G.

Rédacteur: Dr Corinne FRERE

Introduction :

Les recommandations internationales ITAC pour la prise en charge de la Maladie Thromboembolique Veineuse (MTEV) chez les patients atteints de cancer, mises à jour en 2019, autorisent désormais la prescription d’un anticoagulant oral direct (AOD) pour  le traitement initial (de J1 à J10) et de maintenance (jusqu’à 6 mois) de la MTEV, en l’absence de contre-indication (risque élevé de saignement gastro-intestinal ou génito-urinaire, altération de l’absorption gastro-intestinale, insuffisance rénale chronique avec un DFG < 30 mL/min), en alternative aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM).

Trois grands essais randomisés contrôlés ont comparé l’efficacité et la sécurité des inhibiteurs directs du facteur Xa (HOKUSAI-CANCER VTE, SELECT-D et CARAVAGGIO) à celles des HBPM dans le traitement de la MTEV chez les patients atteints de cancer. Les résultats de ces 3 essais ont montré que les AOD étaient non inférieurs aux HBPM dans cette indication en termes de récidive de MTEV, sans augmentation du risque d’hémorragie majeure. Ces essais ont cependant inclus moins de 100 patients avec tumeurs cérébrales et il existe à l’heure actuelle peu de données sur la sécurité des AOD chez les patients atteints de tumeurs cérébrales primitives ou de métastases cérébrales.

Méthodes et résultats :

Cette étude de cohorte multicentrique avait pour objectif d’évaluer l’incidence des hémorragies intracrâniennes chez les patients atteints de métastases cérébrales traités par AOD ou HBPM pour MTEV ou fibrillation atriale. Les patients étaient éligibles s’ils remplissaient les critères d’inclusion suivants: (1) présence confirmée de métastases cérébrales; (2) traitement anticoagulant prescrit à des doses thérapeutiques quelles que soient l’indication et la durée; et (3) ≥2 imageries cérébrales (tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique) réalisées entre l’inclusion et la fin du suivi, sauf si le décès survenait avant la deuxième imagerie cérébrale. Les patients pour lesquels le suivi n’était pas réalisable, les patients avec hémorragie cérébrale survenue avant le début de l’anticoagulation et les patients ayant subi une chirurgie dans les 4 semaines précédant l’inclusion ont été exclus de l’’étude.

Le critère de jugement principal était l’incidence cumulée des hémorragies cérébrales spontanées à 12 mois de suivi, en prenant en compte le décès comme risque compétitif. Une hémorragie cérébrale majeure était définie comme spontanée, de volume ≥ 10 mL, symptomatique ou nécessitant un geste chirurgical. Les imageries cérébrales ont été examinées de manière centralisée par un neuroradiologue, en aveugle pour le type d’anticoagulant. Le score PANWARDS (platelets, albumin, no congestive heart failure, warfarin, age, race, diastolic blood pressure, stroke) pour la prédiction du risque d’hémorragie cérébrale a été calculé pour chaque patient.

Quatre-vingt-seize patients avec métastases cérébrales traités par anticoagulants ont été inclus (41 sous DOAC, 55 sous HBPM). La durée médiane de suivi a été de 136 jours (IQR, 63-320 jours) dans le groupe AOD et de 175 jours (IQR, 63-365 jours) dans le groupe HBPM. Quatre patients (4,2%) ont été perdus de vue. Les taux de mortalité à 12 mois ont été comparables entre les groupes AOD et HBPM (63,4%

et 63,6% [n=35], respectivement). Les incidences cumulées des hémorragies cérébrales majeures et des hémorragies cérébrales totales à 12 mois de suivi ont été de 5,1% et 10,1% chez les patients traités par AOD et de 11,1% et 12,9% chez ceux traités par HBPM (Hazard ratio [HR] 0,45; intervalle de confiance à 95% [IC à 95%] 0,09-2,21 et HR 0.77 ; IC à 95% 0,23-2,59, respectivement). La durée médiane de survenue d’une hémorragie cérébrale a été de 35 (7-84) jours dans le groupe AOD et de 84 (56-155) jours dans le groupe HBPM. En sus des 11 hémorragies cérébrales spontanées, 2 patients (tous deux du groupe HBPM) ont présenté une hémorragie cérébrale d’origine traumatique.

 Le score PANWARDS n’était pas associé au risque de survenue d’hémorragie cérébrale.

Conclusion :

Bien que de petit effectif, cette étude rétrospective suggère que chez les patients présentant des métastases cérébrales, les HBPM et les AOD ont une tolérance comparable.