Nomogramme de prédiction du risque de MTEV apres chirurgie abdominal et thoracique

Par Dr. P. Debourdeau

Nomograms to predict risk of in-hospital and post-discharge venous thromboembolism after abdominal and thoracic surgery: an American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program analysis.

D Shah, H Wang, R Bold, X Yang, S Martinez, A Yang, V Khatri,D Wisner,R Canter.

A partir d’une base de données de 471867 patients, un score de risque de MTEV post opératoire est bâti en utilisant une analyse mutivariée prenant en compte 22 variables. Le taux global de MTEV post opératoire est de 1,5% dont 0,5% de MTEV après sortie de l’hôpital. La MTEV post opératoire est plus fréquente chez les patients âgés, obèses, opéré pour cancer, ayant une laparoscopie ou une chirurgie splénique ou pancréato biliaire.

Ce score pourrait aider à déterminer les patients pouvant bénéficier d’une prophylaxie post opératoire prolongée actuellement discutée au cas par cas chez les patients atteints de cancer.

Rationnel :

La MTEV fait partie des critères d’accréditation des établissements nord américains. La classification du risque de MTEV de l’ACCP reste cependant peu précise avec un taux allant de 15 à 40% dans les risques intermédiaires. La moitié des ETV surviennent en post op. Dans cette situation aucun score de risque n’existe et les recommandations sont de faire une prophylaxie post op prolongée dans des populations sélectionnées comme chez le patient cancéreux avec chirurgie lourde.

Méthode :

Recherche dans la base de l’ACS-NSQIP (American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program) entre 2005 et 2010 à partir des codages des gestes opératoires.

Inclusion : patients ayant eu une intervention abdominale ou thoracique.

Exclusion : grossesse, chirurgie vasculaire ou du rachis, précédente chirurgie dans les 30 jours, hospitalisation < 24 h, chirurgie pédiatrique, pour traumatisme ou transplantation.

Sélection des critères étudiés : 22 variables préop et 10 post op parmi les 135 de la base ACS-NSQIP avec création de variables « composites » quand cela était possible et logique ou quand les effectifs étaient petits.

Analyse multi variée par régression logistique puis composition d’un score de risque après correction des biais.

Résultats :

471867 patients, âge moyen = 54 ans, 98% de chirurgie abdominale, temps médian anesthésie = 164 mn.

18048 pts (4%) avec Kc disséminé (pas de def), 13179 pst avec chimiothérapie (3%), 94171 pts avec chirurgie carcinologique (20%)

1,5% de MTEV post op (MTEVPO) dont 0,5% de MTEV post hospitalisation (MTEVPH).

Facteurs prédictifs de MTEVPO et MTEVPH : âge, IMC, infection post op, type chir, résection digestive étendue, laparoscopie pour chirurgie non bariatrique.

Facteurs prédictifs de MTEVPO mais pas de MTEVPH : cancer disséminé, BPCO, chirurgie en urgence.

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MTEV Post op globale

 

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MTEV après hospitalisation

Appy/Cho = appendectomy/cholecystectomy/lysis of adhesions; Complex = complex hernia repair; Misc = miscellaneous; HBP = hepatobiliary/pancreatic; Rsx = resection

 Calcul du score de MTEV post op : pour chaque item retenu tracé une ligne droite verticale jusqu’à l’axe des points, faire le total des points et de là tracer une ligne droite verticale sur l’axe de probabilité de MTEV.

Discussion :

Points faibles méthodologiques : analyse a posteriori, méthode d’élaboration du score non précisée, impossibilité de recenser les ATCD de MTEV, l’existence d’un KT central ou d’une prophylaxie prolongée ou la totalité des facteurs de risque de MTEV.

Points forts méthodologiques : nombre de patients important, analyse multivariée, population homogène avec 98% de chirurgie abdominale réglée qui peut être considérée comme majeure car de durée médiane de 164 mn.

Par rapport au score de Padoue, ce score ne comporte pas de chirurgie pour traumatisme.

Le premier score de MTEV post op globale a une utilité limitée en cancérologie où la prophylaxie après chirurgie est quasi systématique. En revanche, le score de MTEV après sortie de l’hôpital pourrait avoir une place. En effet sur les quatre études de prophylaxie prolongée après sortie de l’hôpital, deux sont négatives et les recommandations internationales récemment publiées préconisent dans cette situation une prophylaxie prolongée chez le patient cancéreux à haut risque de MTEV et faible risque hémorragique.  Le taux de MTEVPH est de 0,5% mais les auteurs ne suggèrent pas de cut off.  Si on fixe un cut off à 0,1% c’est-à-dire un doublement du taux de base, cela correspondrait à un total de points de l’ordre de 180 c’est-à-dire à un nombre limité de patient cancéreux opérés (geste sur la rate, chirurgie laparoscopique ou sommation de facteurs de risque). Finalement même si ce score permet cerner certains patients cancéreux pouvant bénéficier d’une prophylaxie prolongée sur le taux estimé de MTEV après sortie de l’hôpital, le risque hémorragique n’est pas quantifié globalement par cette méta analyse.

La discussion de la prophylaxie prolongée post opératoire n’est donc pas close.