Physicians compliance with the Padua Prediction Score for preventing venous thromboembolism among hospitalized medical patients

Journal of Thrombosis and Haemostasis Vol 11 Number 7 july 2013 1428/1430

L’hospitalisation pour une affection médicale aiguë augmente très sensiblement le risque de maladie thromboembolique Ce risque persiste au delà de 3 mois et même majoré après la sortie de l’hôpital par rapport à la période d’hospitalisation.Malgré une évidence en faveur d’une thromboprophylaxie , plusieurs études multinationales confirment que la prise en charge des patients reste insuffisante et que moins de 50% des hauts risques bénéficie d’une prophylaxie correcte.

Les auteurs proposent d’appliquer dans le cadre d’une étude prospective ,un modèle validé d’évaluation du risque :le Score Prédictif Padua (PPD),pour obtenir une stratification optimale du risque thrombotique chez les patients hospitalisés en médecine interne.Cette investigation s’inscrit dans la continuité du consensus de recommandations de l’ACPP ,en considérant que les médecins ne sont pas suffisamment informés du risque thrombotique de leurs patients

Il s’agit d’une seconde étude prospective ,basé sur le score PPD ,afin de déterminer son influence sur l’augmentation du niveau de protection prophylactique de la TE chez les malades à haut risque.Elle suppose une référence stricte aux critères de choix du haut risque et un suivi des accidents thrombotiques et hémorragiques sur une période de 90 jours après recrutement du patient.

Sur les 1600 patients hospitalisés en médecine interne à l’hôpital universitaire de PADUA entre janvier 2010 et décembre 2011, seul 803 patients étaient retenus dont 296 à haut risque et 507 à risque modéré .Les critères du haut risque sont résumés dans le tableau.

PRINCIPALES CARACTERISTIQUES DES PATIENTS A HAUT RISQUE (SCORE SUPÉRIEUR OU ÉGAL À 4)

References Propylaxie n=262 Sans prophylaxie n=34
Age (moyenne +/-SD 82.0+/-9.1  81.7   +/_ 9.1
Sexe masculin 161(61.4) 21 (61.8)
Durée d’hospitalisation en jour (moyenne +/-SD) 12.6+/_9.4% 9.4+/_ 5.9
Les composants du PPS avec le score correspondant
Cancer en évolution(3) * 56 (21.3) 9 (26.4)
Antécédents de VTE (3) 23(8.7) 0
Mobilité réduite (3) ** 239(91.2) 27(79.4)
Thrombophilie connue (3) 0 0
Traumatisme chirurgical récent inférieur ou égal à un mois(2) 24(9.1) 4(11.7)
Age avancé au dessus ou égal 70 ans (1) 239 (91.2) 33(97.0)
Maladie cardiaque et ou respiratoire(1) 113(43.1) 7(20.5)
Infarctus du myocarde aigu ou choc ischémique (1) 11 (4.1) 3(8.8)
Infection aiguë ou maladie rhumatologique (1) 115 (43.8) 7(20.5)
Obésité (BMIsupérieur ou égal 30) (1) 0 0
Traitement hormonal en cours (1) 0 0

 

*Patients avec métastases locales ou a distance et ou en chimiothérapie ou radiothérapie dans les 6mois précédents**Patients alités avec salle de bain indépendante pour au moins 3 jours***Déficit en antithrombine,Prot C,ou S, Facteur v de Leiden G20210A mutation de la prothrombine ou syndrome des antiphospholipides .

Les nombres entre parenthèses représentent les pourcentages ,sauf mention contraire spécifiée.

La prophylaxie retenue comme adéquate comportait soit enoxaparin 4000u ,dalteparin 5000u,ou fondaparinux 2,5mg une fois/jour dans les 48 heures de l’admission et pour 80% de la durée d’hospitalisation.La durée moyenne était de 12 jours (valeur intermédiaire 3_15) et le traitement a été poursuivi après la sortie de l’hôpital chez 50 patients 19,1% pour une période allant de 1à 5 semaines.Sur les 296 patients retenus 262 (88,5%)recevront une prophylaxie conforme.

Les patients développant une forte suspicion clinique de DVT ou PE sont diagnostiqués avec les critères habituels et acceptés: D diméres ,Echographie Doppler,et scanner thoracique.Dans les événements létales le diagnostic est confirmé à l’autopsie.

Une VTE est survenue chez 7 des 296 patients à haut risque (2,3%),,4 dans le groupe des 262(1,5%) qui recevait la prophylaxie et 3 dans le groupe de 34 (8,8%) qui n’était pas traité ce qui correspond à une différence absolue de 7.3(95%CI,4.8-13.1).Tous les événements survenus après la sortie de l’hôpital (respectivement après 18,29,36,et42 jours) concernaient des patients ayant arrêté la thromboprophylaxie .

En ce qui concerne le risque hémorragique non fatal, il concerne 3 des 262 patients traités (1,1%) alors qu’aucun n’est survenu dans le groupe non traité. Tous ces accidents sont apparus dans le groupe des 50 qui continuait la prophylaxie après la sortie de l’hôpital.

Les auteurs concluent qu’une information sur le risque thrombotique suffisamment explicite grâce à un modèle d’évaluation facile et adapté a la possibilité d’augmenter très sensiblement le taux de prophylaxie adéquate chez les patients médicaux hospitalisés. En plus ces résultats tendent à confirmer qu’une stratégie de prophylaxie bien menée des patients à haut risque améliore leurs résultats.

 

Cette étude aboutit à deux conclusions l’une sur la motivation des prescripteurs , en se référant à un score ,et l’autre sur les résultats de cette prise en charge , ce qui peut un peu compliquer l’interprétation des résultats .La rigueur des choix et de la réalisation apparait satisfaisante. On peut se demander pourquoi les patients n’ont pas tous poursuivi le traitement à la sortie :Est ce par choix personnel ,par négligence ou par manque d’information. Le score est simple dans son utilisation .Il aurait été intéressant de connaitre chez les patients à haut risque qui ont développé une complication thrombotique ,les critères PPS qui les avaient fait retenir. L’étude est un élément supplémentaire en faveur d’une prise en charge étroite et adaptée des patients hospitalisés compte tenu du risque désormais bien connu d’accident thrombotique.

V.ROSSETTO, S.BARBAR, V.VEDOVETTO, M.MILAN and P.PRANDONI

Department of Cardiothoracic and vascular Sciences, Second Divisioin of Internal Medecine,University of Padua , Italy

J.M. Renaudin, relecture: Pr D. Farge