Predictors of active cancer thromboembolic outcomes. RIETE experience of the Khorana score in cancer-associated thrombosis.

Date : Le 25 septembre 2017

Titre complet: Predictors of active cancer thromboembolic outcomes. RIETE experience of the Khorana score in cancer-associated thrombosis.

SOURCE URL : 10.1160/TH16-11-0840.

Mots clés : Maladie thromboembolique veineuse, cancer, score de Khorana, récidive, hémorragie, mortalité.

Auteurs : Tafur AJ, Caprini JA, Cote L, Trujillo-Santos J, Del Toro J, Garcia-Bragado F, Tolosa C, Barillari G, Visona A, Monreal M; RIETE Investigators.

Rédacteur : Dr Mathieu JAMELOT

Texte :

Le score de Khorana (KS) est un score de risque de survenue de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) développé pour guider la décision de débuter ou non une anticoagulation préventive chez les patients atteints de cancer avant chimiothérapie.

L’objectif de cette étude était d’évaluer les performances du KS pour prédire le risque de récidive de MTEV, d’hémorragie grave et de mortalité par MTEV chez des patients atteints d’un cancer et traités par anticoagulants à dose curative. Les données du registre européen RIETE (Registro Informatizado Enfermedad TromboEmbolica), recensant les patients traités pour un épisode de MTEV, ont été analysées.

Tous les patients du registre RIETE ayant présenté une thrombose veineuse profonde (TVP) ou une embolie pulmonaire (EP) avec cancer histologiquement prouvé ont été inclus dans cette étude. Le type histologique du cancer, le score de Khorana, le type de traitement anticoagulant utilisé, les antécédents de chirurgie, l’immobilisation, le sexe, le poids, les constantes hémodynamiques, l’existence ou non d’une pathologie cardiaque ou pulmonaire chronique, et les antécédents de MTEV ont été colligés.

La récidive d’un évènement thromboembolique était définie selon les critères suivants: un nouveau segment atteint, ou un diamètre avec une taille de 4 mm plus grande que lors du diagnostic initial sur une scintigraphie de perfusion, un angioscanner ou une échographie- doppler.

7948/62 218 patients inclus dans le registre RIETE ont été analysés. Au total, selon le KS, 2 253 patients étaient classés en risque faible, 4 550 en risque intermédiaire, et 1 145 en risque élevé.

Les patients à haut risque étaient ceux ayant présenté le plus grand nombre d’EP/TVP au moment du diagnostic initial du cancer, mais également ceux qui présentaient le plus de métastases. Ils représentaient également le groupe de patients le moins apte à recevoir une chimiothérapie/radiothérapie ou hormonothérapie (état général dégradé).

Près de 90 % des patients ont reçu des HBPM lors de la découverte de la TVP/EP, et la plupart d’entre eux ont reçu des anticoagulants à long terme (après 3 mois). Durant le suivi, et sous traitement anticoagulant, 208 patients ont présenté une récidive d’embolie pulmonaire, 210 une récidive de TVP, 396 une hémorragie grave et 2 229 sont décédés.

Les taux de récidive thromboembolique étaient de : 6.21 pour 100 patient par année (IC 95%, 4.99-7.63) pour les patients à bas risque, 11.2 pour 100 patient par année (IC 95%, 9.91-12 ;7) pour les patients à risque intermédiaire et de 19.4 pour 100 patient par année (IC 95%, 15.4-21.,1) pour les patients à haut risque. Le taux d’hémorragies graves, pour les mêmes groupes, était de 5.24 pour 100 patient par année (IC 95%, 4.13-6.56), 10.3 pour 100 patient par année (IC 95%, 9.02-11.7) et 19.4 pour 100 patient par année (IC 95%, 15.4-24.1). De même, plus le risque de thrombose était élevé, et plus la mortalité était élevée.

Pur déterminer la pertinence de l’utilisation du KS dans la récidive de thrombose, les auteurs ont utilisé la « statistique C ». Il s’agit d’une analyse de la discrimination d’un test, c’est-à-dire sa capacité par rapport au simple hasard à discriminer les sujets qui présentent ou non la maladie à diagnostiquer, ou à discriminer des sujets à haut risque de sujets à bas risques. La « statistique C », était de 0.53 (IC 95%, 0.5-0.56) pour la récidive, 0.56 (IC 95%, 0.54-0.59) pour les hémorragies et 0.54 (IC 95%, 0.52-0.56) pour la mortalité, ce qui montre la non pertinence du KS.

Ces résultats démontrent ainsi, que le KS ne permet pas de prédire le risque de récidive de TVP/EP, ni le risque d’hémorragie grave. En ce qui concerne la mortalité rien ne peut être conclu : les patients à haut risque présentaient plus de complications que les autres patients du fait de cancers plus évolués, et la majorité des décès n’était pas attribuable à une thrombose ou à une hémorragie grave.

Commentaires :

Cette étude montre qu’il est difficile de prédire la récurrence d’un évènement thromboembolique. De nouveaux scores doivent être développés, prenant en considération le type de tumeur, l’existence de métastases, le type de traitement utilisé, le type de chimiothérapie, les caractéristiques cliniques et biologiques des patients… La recherche fondamentale a un rôle important à jouer pour comprendre les mécanismes physiopathologiques impliqués dans l’association thrombose et cancer.