Preoperative Chemoprophylaxis Is Safe in Major Oncology Operations and Effective at Preventing Venous Thromboembolism

Date : Le 10 Mars 2016

Titre complet:  Preoperative Chemoprophylaxis Is Safe in Major Oncology Operations and Effective at Preventing Venous Thromboembolism

Journal of the American College of Surgeons, volume 222, issue 2,  (Février 2016) , 129-137

SOURCE URL : http://dx.doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2015.11.011

Mots clés : Prophylaxie préopératoire par anticoagulants, cancer, thrombose veineuse profonde, chirurgie carcinologique, saignements

Auteurs : Luke V. Selby, Mindy Sovel, Daniel D. Sjoberg, Margaret McSweeney, Damon Douglas, David R. Jones, Peter T. Scardino, Gerald A. Soff, Nicola Fabbri, Kent Sepkowitz, Vivian E. Strong, Inderpal S. Sarkaria : the MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center)VTE Task Force

Rédacteur : Harry Sitbon

Texte :

La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est une complication fréquente et sévère chez les patients cancéreux qui sont également plus à risque thromboembolique post opératoire, bien que les différents types de cancer aient un différent potentiel thrombogène. De plus, en cas de MTEV, ces patients sont plus à risque de décès que la population générale.

La chirurgie et la chimiothérapie qui sont deux fers de lance des thérapies actuelles augmentent le risque de MTEV chez les patients cancéreux.  Or, si l’on connait les effets bénéfiques de l’anticoagulation postopératoire pour diminuer le risque de MTEV (symptomatique ou non) chez ces patients, les effets de l’ajout d’une chimioprophylaxie préopératoire anticoagulante demeurent inconnus.

C’est dans ce but que les auteurs ont évalué la sécurité et l’efficacité d’une chimioprophylaxie anticoagulante préopératoire par HBPM ou HNF chez les patients subissant une chirurgie carcinologique majeure.

Méthodes :

Il s’agit d’une étude prospective, non randomisée ; les résultats ont été comparés avec une cohorte historique  pour évaluer la sécurité ( critère de jugement principal et secondaire) et l’efficacité (critère secondaire) de l’ajout de la chimioprophylaxie anticoagulante préopératoire. La prophylaxie postopératoire anticoagulante était inchangée par rapport aux protocoles habituels.  Les patients inclus provenaient des services de chirurgie viscérales (tumeurs gastriques et mixtes, tumeurs hépatobiliaires, thoraciques, et urologiques). Les patients présentant les contre-indications habituelles aux anticoagulants étaient exclus, et les patients à risque de thrombopénie induite à l’héparine étaient dépistés. Les patients recevaient une injection sous cutanée par une infirmière, 2h avant la chirurgie, soit d’une HBPM (par défaut), enoxaparine 40 mg, soit d’une HNF 5000 unités (en cas d’anesthésie péridurale). L’étude prospective a duré du 1er Août 2013 au 31 Janvier 2014.  Les patients ainsi sélectionnés ont été comparés à une cohorte historique datant du 1er Janvier 2012 au 30 Juin 2013, sans chimioprophylaxie anticoagulante préopératoire, présentant les mêmes critères d’inclusion et la même anticoagulation postopératoire. Un Test de Chi-deux a été réalisé.

Le critère de jugement principal était le taux de saignements majeurs (caractérisé soit par une nécessité de ré-intervention pour saignement, soit par une défaillance d’organe définitive, soit par un décès).

Les critères de jugement secondaires étaient le taux de thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire, le taux de complications hémorragiques documentées quelque soit leur importance, et le taux de transfusion sanguine.

Les résultats ont été les suivants :

-2058 patients programmés pour une chirurgie cancéreuse lourde au MSKCC ont été sélectionnés et les taux de saignements, de transfusions et de thromboembolies veineuses ont ensuite été comparés à ceux de 4960 sujets témoins « historiques » qui n’avaient pas reçu d’anticoagulation prophylactique en préopératoire.

-Les taux de saignements majeurs n’étaient pas significativement différents entre les deux groupes (0,8% dans le groupe contrôle vs 0,5%, différence 0,3% ; p=0,2). En outre, les patients qui avaient reçu les anticoagulants en préopératoire avaient des taux de saignements de tous types inférieurs : 2,5% vs 4,2% (différence 1,7% ; p=0,001) et des taux de transfusions plus bas : 14% vs 17% (différence 3,1% ; p=0,001).
-Les taux de thromboses veineuses profondes étaient moindre : 0,2% vs 1,3% (différence 1,1% ; p <0.0001) tout comme ceux des embolies pulmonaires : 0,4% vs 1% (différence 0,6% ; p=0,017).

Les limites sont principalement l’utilisation d’une comparaison avec un groupes historique entraînant un biais pouvant sous estimer le taux de MTEV (principalement le taux de MTEV asymptomatique). De même, la prophylaxie post opératoire était oubliée bien plus fréquemment dans le groupe historique pouvant également représenter un biais pour le taux de MTEV. Mais comme le précisent les auteurs, le taux de MTEV était un critère secondaire. En effet, la conception et le design de l’étude ont été réalisés afin d’évaluer la sécurité de la chimioprophylaxie anticoagulante préopératoire chez les patients cancéreux comme principal critère de jugement ; et secondairement d’évaluer l’ajout d’une simple dose d’anticoagulant préopératoire sur les risques de MTEV et leur taux.

Relecteur(s) du Conseil scientifique du GFTC : Dr Corinne Frère

Sources externe ou interne

Notes et réserves

Cette étude est très intéressante car elle évalue la sécurité (et l’efficacité) de l’anticoagulation préopératoire chez les patients cancéreux, et nous montre l’intérêt d’une telle procédure, chez ces patients à haut risque d’évènements thromboemboliques.

Les limites de cette étude sont les suivantes :

-Utilisation d’une cohorte historique pour la comparaison, et non étude contrôlée randomisée

-Pas de surveillance pour recherche de MTEV asymptomatique

-Pas d’information sur la méthode de dépistage de la MTEV

-Design de l’étude pour évaluer la sécurité des anticoagulants en critère principal, et l’efficacité en critère secondaire

Au total, ces résultats préliminaires sont prometteurs et devraient pousser les investigateurs à réaliser une étude contrôlée randomisée avec comme critères de jugements principaux l’efficacité et la sécurité des anticoagulants préopératoires chez ces patients.