Prophylaxis in High-Risk Ambulatory Patients with Cancer: Thromboembolic Events in the Randomized CASSINI Trial.

Date: 1er Juin 2020

Titre: Prophylaxis in High-Risk Ambulatory Patients with Cancer: Thromboembolic Events in the Randomized CASSINI Trial. 

Source URL: doi:10.1055/s-0040-1712143

Mots-clés: Maladie Thromboembolique Veineuse ; Cancer ; Thromboprophylaxie ; Anticoagulants oraux directs

Auteurs: Khorana AA, McNamara MG, Kakkar AK, et al.

Rédacteur: Dr Corinne FRERE

Texte :

L’étude multicentrique CASSINI, randomisée, en double aveugle, a comparé l’efficacité et la sécurité d’un anticoagulant oral direct (AOD), le rivaroxaban (10 mg en une prise par jour), à celle d’un placebo pour la prévention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) chez les patients atteints de cancer traités par chimiothérapie systémique en ambulatoire. Le critère principal de jugement était un critère composite [thrombose veineuse profonde (TVP) proximale symptomatique ou asymptomatique du membre inférieur, embolie pulmonaire (EP) symptomatique ou asymptomatique, TVP symptomatique du membre supérieur, TVP distale symptomatique du membre inférieur -tout évènement étant confirmé par imagerie- ou décès secondaire à une MTEV survenant durant les 6 mois de suivi]. Dans l’analyse en intention de traiter, le critère principal de jugement est survenu chez 25/420 (6,0%) patients dans le bras rivaroxaban versus chez 37/421 (8,8%) patients dans le bras placebo (HR 0,66 ; IC à 95% 0,40-1,09 ; p=0,10). Durant la période de traitement, le critère d’évaluation principal a été observé chez 11 patients (2,6%) dans le bras rivaroxaban versus 27 patients (6,4%) dans le bras placebo (HR  0,40 ; IC à 95% 0,20-0,80; p=0,007).

Dans cette analyse post-hoc, Khorana et coll. rapportent les évènements thromboemboliques totaux survenus au cours des 6 mois de suivi de l’étude (tableaux 1 et 2).

Durant les 6 mois de suivi, un évènement thromboembolique est survenu chez 29/420 (6,9%) patients dans le bras rivaroxaban versus 49/421 (11,6%) patients dans le bras placebo (HR 0,57; IC à 95% 0,36-0,90; p=0,01; nombre de sujets nécessaire pour éviter un évènement thromboembolique=21). Durant la période de traitement, un évènement thromboembolique est survenu chez 13/420 (3,1%) patients dans le bras rivaroxaban versus 38/421 (9,0%) patients dans le bras placebo (HR 0,33; IC à 95% 0,18-0,62 ; p<0,001; nombre de sujets nécessaire pour éviter un évènement thromboembolique=17). Le détail des évènements thromboemboliques pour chacun des bras est colligé dans les tableaux 1 et 2.

Les résultats de cette analyse post-hoc confirment donc le bénéfice du rivaroxaban dans cette indication.

Pour mémoire, selon les recommandations internationales ITAC 2019, chez les patients ambulatoires et traités par chimiothérapie systémique à risque intermédiaire ou élevé de MTEV (cancer du pancréas ou score de Khorana ≥2), en l’absence de saignement actif et en l’absence de risque hémorragique élevé, une prophylaxie pharmacologique par AOD (rivaroxaban ou apixaban) est recommandée [Grade 1B].

Tableau 1. Evènements thromboemboliques durant les 6 mois de suivi.

Rivaroxaban (n = 420)
% (n)
Placebo (n = 421)
% (n)
HR (95% CI) p
Critère principal de jugement 6.0 (25) 8.8 (37) 0.66 (0.40–1.09) 0.101
Episodes de MTEV symptomatiques
TVP proximale du membre inférieur
TVP distale du membre inférieur
TVP du membre supérieur
EP symptomatiques non fatales
3.6 (15)
2.1 (9)
0.5 (2)
1.0 (4)
1.2 (5)
4.5 (19)
1.9 (8)
1.2 (5)
1.4 (6)
1.2 (5)

1.12 (0.43–2.91)
0.40 (0.08–2.07)
0.67 (0.19–2.39)
1.02 (0.29–3.52)
Episodes de MTEV asymptomatiques
TVP proximale du membre inférieur
EP de découverte fortuite
2.1 (9)
1.0 (4)
1.4 (6)
4.3 (18)
2.6 (11)
2.4 (10)

0.35 (0.11–1.11)
0.59 (0.21–1.62)
Décès secondaires à une MTEV 0.2 (1) 0.7 (3) 0.33 (0.03–3.18)
Autres évènements thromboemboliques
Artériels
Viscéraux
TVP distale du membre inférieur découverte lors du screening

1.0 (4)
0.2 (1)
0.2 (1)

1.7 (7)
0.5 (2)
1.4 (6)

0.58 (0.17–1.98)
0.51 (0.05–5.58)
0.15 (0.02–1.29)
Total des évènements thromboemboliques 6.9 (29) 11.6 (49) 0.57 (0.36–0.90) 0.014

Tableau 2. Evènements thromboemboliques durant la période de traitement.

Rivaroxaban (n = 420)
% (n)
Placebo (n = 421)
% (n)
HR (95% CI) p
Critère principal de jugement 2.6 (11) 6.4 (27) 0.40 (0.20–0.80) 0.007
Episodes de MTEV symptomatiques
TVP proximale du membre inférieur
TVP distale du membre inférieur
TVP du membre supérieur
EP symptomatiques non fatales
1.2 (5)
0.7 (3)
0
0.5 (2)
0.2 (1)
2.9 (12)
1.0 (4)
0.5 (2)
1.4 (6)
0

0.72 (0.16–3.22)
NA
0.33 (0.07–1.63)
NA
Episodes de MTEV asymptomatiques
TVP proximale du membre inférieur
EP de découverte fortuite
1.2 (5)
0.7 (3)
0.5 (2)
3.6 (15)
2.4 (10)
1.2 (5)

0.29 (0.08–1.07)
0.38 (0.07–1.98)
Décès secondaires à une MTEV 0.2 (1) 0.2 (1) 0.97 (0.06–15.55)
Autres évènements thromboemboliques
Artériels
Viscéraux
TVP distale du membre inférieur découverte lors du screening

0.5 (2)
0
0

1.2 (5)
0.5 (2)
1.2 (5)

0.39 (0.08–2.03)
NA
NA
Total des évènements thromboemboliques 3.1 (13) 9.0 (38) 0.33 (0.18–0.62) <0.001