Rivaroxaban for Preventing Venous Thromboembolism in High-Risk Ambulatory Patients with Cancer: Rationale and Design of the CASSINI Trial

Date: Le 1er décembre 2017

Titre complet: Rivaroxaban for Preventing Venous Thromboembolism in High-Risk Ambulatory Patients with Cancer: Rationale and Design of the CASSINI Trial

SOURCE URL: doi.org/10.1160/TH17-03-0171.

Mots clés : maladie thromboembolique veineuse, prophylaxie, score de Khorana

Auteurs : Alok A. Khorana, Saroj Vadhan-Raj, NicoleM. Kuderer, TedWun, Howard Liebman, Gerald Soff, Chandra Belani, Eileen M. O’Reilly, Robert McBane, John Eikelboom, C.V. Damaraju, Karen Beyers, Flavia Dietrich, Ajay Kakkar, Hanno Riess, Renata D’Alpino Peixoto, Gary H. Lyman.

Rédacteur : Dr. Ilham BENZIDIA

Texte :

La MTEV (Maladie ThromboEmbolique Veineuse) est une complication fréquente chez les patients atteints de cancer. Elle constitue la deuxième cause de mortalité au cours du cancer, elle est associée à des hospitalisations récurentes et à des coûts élevés de soins de santé. Les patients présentant un risque accru de MTEV peuvent être identifiés en utilisant un score de risque validé, et dans cette population à haut risque, une anticoagulation préventive pourrait permettre de réduire l’incidence de la MTEV. Le rivaroxaban est un inhibiteur puissant, oral et direct, du facteur Xa, validé dans la prévention et le traitement des événements thromboemboliques hors cancer. L’étude CASSINI a été conçue pour évaluer l’efficacité et la tolérance du rivaroxaban par rapport à un placebo dans la thromboprophylaxie primaire chez des patients ambulatoires recevant un traitement systémique anticancéreux et présentant un risque élevé de MTEV.

Design de l’étude

CASSINI est une étude en double-aveugle, randomisée, multicentrique, en groupes parallèles comparant le rivaroxaban au placebo chez les patients adultes ambulatoires atteints de divers cancers qui initient une thérapie systémique contre le cancer et qui présentent un risque élevé de MTEV (score de Khorana ≥ 2) (http://www.gftc-calculateur.fr/khorana.html). Les patients atteints de tumeurs cérébrales primitives, à risque de saignement ou dont l’espérance de vie est inférieure à 6 mois, sont exclus.

Approximativement 700 patients seront randomisés (1:1) en deux groupes : un groupe observationnel (placebo en 1 prise par jour) et un groupe interventionnel (rivaroxaban 10 mg une fois par jour), sur une période maximum de 6 mois, s’il n’y a pas de signe de MTEV à l’échographie par compression pendant le dépistage ou à partir de l’imagerie lors des soins de routine dans les 30 jours précédant la randomisation. L’échographie avec technique de compression sera également effectuée aux semaines 8 et 16 (+/- 7 jours), et à la fin de l’étude (+/- 3 jours). L’hypothèse d’efficacité principale est que l’anticoagulation par rivaroxaban réduit le nombre de thrombose veineuse profonde (TVP) proximale, symptomatique ou asymptomatique, des membres inférieurs, objectivement retrouvée ; de TVP symptomatique, des membres supérieurs ; d’embolie pulmonaire symptomatique ou asymptomatique ; et le nombre de décès lié à la MTEV par rapport au placebo. L’objectif de sécurité principale est d’évaluer la survenue d’événements hémorragiques majeurs.

Commentaires :

La MTEV associée au cancer est la deuxième principale cause de décès chez les patients atteints de cancer, ce qui en fait un problème central dans la prise en charge du cancer.

On sait que les patients atteints d’un cancer sont quatre à sept fois plus à risque de développer un épisode de MTEV que les individus sans cancer. Le risque diffère chez les patients atteints de cancer, en fonction du type de cancer – localisation – extension…etc, et le score de risque de Khorana est un score qui a pour but d’identifier ces patients atteints d’un cancer présentant un risque accru de MTEV, afin de sélectionner une population pour laquelle la balance bénéfice-risque sera à l’avantage du patient

Les recommandations internationales pour le traitement et la prévention de la MTEV au cours du cancer précisent que la thromboprophylaxie ne doit pas être utilisée de façon systématique chez les patients traités en ambulatoire car la balance bénéfice-risque est en défaveur du patient. Elle peut néanmoins être proposée chez les patients avec cancer du pancréas avancé ou cancer du poumon avancé avec risque hémorragique mineur, situations où la balance bénéfice-risque est à l’avantage du patient.

L’étude CASSINI est la première étude randomisée à évaluer l’utilisation d’un anticoagulant oral dans la prévention de la MTEV chez les patients ambulatoires traités par chimiothérapie. Néanmoins, le choix du score de Khorana pour stratifier les patients, score validé mais peu discriminant, est contestable. Les premiers résultats de cette étude sont attendus pour 2018.