Rivaroxaban for Thromboprophylaxis in High-Risk Ambulatory Patients with Cancer.

Date : 21 février 2019

Titre : Rivaroxaban for Thromboprophylaxis in High-Risk  Ambulatory Patients with Cancer.

Source URL : doi: 10.1056/NEJMoa1814630

Mots clés : Maladie Thromboembolique Veineuse – Cancer – Thromboprophylaxie- Rivaroxaban

Auteurs : Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, Vadhan-Raj S, Riess H, Wun T, Streiff MB, Garcia DA, Liebman HA, Belani CP, O’Reilly EM, Patel JN, Yimer HA, Wildgoose P, Burton P, Vijapurkar U, Kaul S, Eikelboom J, McBane R, Bauer KA, Kuderer NM, Lyman GH; CASSINI Investigators

Rédacteur : Dr. Corinne FRERE

Texte :

Les résultats très attendus des études CASSINI et AVERT ont été publiés simultanément dans le numéro du 21 février 2019 du New England Journal of Medicine, accompagnés d’un éditorial de Giancarlo Agnelli. Il s’agit des deux premières études randomisées comparant l’efficacité et la sécurité d’un anticoagulant oral direct (AOD) à celle d’un placebo chez des patients atteints de cancer initiant un traitement systémique anticancéreux en ambulatoire et présentant un risque intermédiaire ou élevé de MTEV selon le score de Khorana (score de Khorana ≥ 2).

L’étude multicentrique CASSINI, randomisée, en double aveugle, a comparé l’efficacité et la sécurité du rivaroxaban (10 mg une fois par jour) à celle d’un placebo sur une période de suivi de 6 mois. Les patients présentant un risque élevé de saignement ou dont l’espérance de vie était inférieure à 6 mois ont été exclus de l’étude. Le critère principal de jugement était un critère composite (survenue d’une thrombose veineuse profonde proximale du membre inférieur, d’une embolie pulmonaire, d’une thrombose veineuse profonde symptomatique du membre supérieur, d’une thrombose veineuse profonde distale du membre inférieur -tout évènement étant confirmé par imagerie- ou décès secondaire à une maladie thromboembolique veineuse durant les 6 mois de suivi).

Sur 1080 éligibles, 49 (4,5%) avaient une thrombose au moment du screening (doppler systématique des membres inférieurs) et n’ont pas été inclus. Au total, 841 patients ont été randomisés en 2 bras : un bras rivaroxaban (10 mg x1/j) et un bras placebo, pour une durée de 6 mois.  Trente-trois pour cent des patients inclus avaient un cancer du pancréas, et 54.4% un cancer métastatique.

Dans le bras rivaroxaban, 43.7% des patients ont interrompu prématurément le traitement, contre 54.5% dans le bras placebo.

Dans l’analyse en intention de traiter, le critère principal de jugement est survenu chez 25/420 patients (6,0%) dans le bras rivaroxaban et chez 37/421 patients (8,8%) dans le bras placebo (HR 0,66, IC à 95% 0,40-1,09, p = 0,10).  Durant la période de traitement, le critère d’évaluation principal a été observé chez 11 patients (2,6%) dans le bras rivaroxaban et chez 27 patients (6,4%) dans le bras placebo (HR  0,40, IC à 95% 0,20-0,80). Des hémorragies majeures sont survenues chez 8/405 patients (2,0%) dans le bras rivaroxaban et chez 4/404 patients (1,0%) dans le bras placebo (HR 1,96, IC à 95% 0,59-6,49).

AVERT et CASSINI sont les deux premières études randomisées à démontrer le bénéfice d’un AOD dans la prévention de la MTEV chez les patients ambulatoires traités par chimiothérapie présentant un risque intermédiaire ou élevé de MTEV selon le score de Khorana, avec un risque hémorragique acceptable. Ces résultats sont bien-sûr à interpréter avec prudence. Certains cancers sont sous-représentés dans ces études, et il a été démontré que le score de Khorana avait des performances médiocres pour stratifier les patients dans certains types de cancers comme le cancer du poumon.

Des études plus spécifiques, menées au sein d’un seul type de cancer, sont donc nécessaires.