Safety and Efficacy of Apixaban vs Enoxaparin for Preventing Postoperative Venous Thromboembolism in Women Undergoing Surgery for Gynecologic Malignant Neoplasm: A Randomized Clinical Trial.

Date: 1er Juillet 2020

Titre: Safety and Efficacy of Apixaban vs Enoxaparin for Preventing Postoperative Venous Thromboembolism in Women Undergoing Surgery for Gynecologic Malignant Neoplasm: A Randomized Clinical Trial.

Source URL: doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.7410.

Mots-clés: Maladie Thromboembolique Veineuse; Thromboprophylaxie ; Anticoagulants oraux directs; Héparines de Bas Poids Moléculaire ; Chirurgie.

Auteurs: Guntupalli SR, Brennecke A, Behbakht K, Tayebnejad A, Breed CA, Babayan LM, Cheng G, Ramzan AA, Wheeler LJ, Corr BR, Lefkowits C, Sheeder J, Matsuo K, Flink D..

Rédacteur: Dr. Corinne FRERE

Les recommandations internationales ITAC pour la prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) chez les patients atteints de cancer préconisent l’utilisation des héparines de bas poids moléculaires (HBPM) en une injection par jour ou d’héparine non fractionnée (HNF) en trois injections par jour pour prévenir la MTEV post-opératoire chez les patients avec cancer devant subir une intervention chirurgicale; cette prophylaxie pharmacologique doit être débutée 12 à 2 heures avant l’intervention [Grade 1A]. Une prophylaxie prolongée (4 semaines) par HBPM est recommandée en cas de chirurgie par laparoscopie ou laparotomie [Grade 2C].

Les anticoagulants oraux directs sont des anticoagulants oraux d’une plus grande facilité d’utilisation et mieux tolérés que les HBPM. Ils sont indiqués dans la prévention de la MTEV post-opératoire en chirurgie orthopédique, mais à l’heure actuelle, il n’existe pas de données concernant leur efficacité et leur sécurité pour prévenir la MTEV post-opératoire en chirurgie oncologique.

L’objectif de cet essai randomisé contrôlé, multicentrique, ouvert, était de comparer l’efficacité et la sécurité d’un AOD (l’apixaban) à celles d’une HBPM (l’enoxaparine) pour la prévention de la MTEV post-opératoire chez les patientes atteintes d’un cancer gynécologique (cancer de l’ovaire, cancer du col, ou cancer vulvaire) devant subir une chirurgie oncologique par laparotomie ou laparoscopie.

Toutes les patientes éligibles pour cet essai ont reçu un bolus de 5000 UI d’HNF 30 minutes avant l’intervention puis 5000 UI d’HNF 3 fois par jour le lendemain de l’intervention. Elles ont été ensuite randomisées en deux groupes : un groupe apixaban (2,5 mg deux fois par jour par voie orale pour une durée de 28 jours) ou un groupe enoxaparine (40 mg par jour par voie sous-cutanée pour une durée de 28 jours).

Le critère de jugement principal était la survenue d’une hémorragie majeure ou non majeure cliniquement pertinente au cours de la période de traitement (28 jours). Les critères de jugement secondaires comprenaient l’incidence des événements thromboemboliques veineux, les événements indésirables, l’adhérence aux traitements, la satisfaction et la qualité de vie des patients (évaluée par le questionnaire SF-8 health).

Au total, 400 patientes ont été randomisées, 204 dans le bras apixaban et 196 dans le bras enoxaparine. L’âge médian était de 58 ans (valeurs extrêmes, 18-89 ans). L’origine ethnique des patientes, le stade du cancer et les modalités de la chirurgie (ouverte versus robotique) étaient similaires dans les 2 groupes.

Le critère de jugement principal a été observé chez 1/204 (0,5%) patientes dans le groupe apixaban versus 1/196 (0,5%) patientes dans le groupe enoxaparine (odds ratio [OR] 1,04; IC à 95% 0,07-16,76 ; P> 0.99). Aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes en termes de saignement non majeur cliniquement pertinent (12 [5,4%] patientes dans le groupe apixaban versus 19 [9,7%] patientes dans le groupe enoxaparine; OR 1,88; IC à 95% 0,87-4,1; P=0,11), ni en termes d’événements thromboemboliques veineux (2 [1,0%] patientesdans le groupe apixaban versus 3 [1,5%] patientes dans le groupe enoxaparine ; OR, 1,57; IC à 95% 0,26-9,50; P=0,68).

Le taux de satisfaction des patientes a été significativement plus élevé dans le groupe apixaban en termes de facilité d’administration du médicament (186 [98,9%] patientes dans le groupe apixaban versus 110 [58,8%] patientes dans le groupe enoxaparine; OR 0,06; IC à 95% 0,01-0,25; P <0,001) et de douleur associée à l’administration du médicament (4 [2,1%] patientes dans le groupe apixaban versus vs 92 [49,2%] patientes dans le groupe enoxaparine; OR, 9,20; IC 95%, 2,67-31,82; P <0,001).

Les études CASSINI et AVERT ont démontré le bénéfice des AOD à dose prophylactique pour la prévention de la MTEV chez les patients avec cancer traités par chimiothérapie en ambulatoire présentant un risque intermédiaire ou élevé de MTEV (selon le score de Khorana) et un risque hémorragique acceptable. Les résultats de cette étude suggèrent à présent que ceux-ci pourraient constituer une alternative intéressante aux HBPM pour la prévention de la MTEV post-opératoire.