Survival Effects of Inferior Vena Cava Filter in Patients With Acute Symptomatic Venous Thromboembolism and a Significant Bleeding Risk

Date : Le 06 Janvier 2016

Titre complet : Survival Effects of Inferior Vena Cava Filter in Patients With Acute Symptomatic Venous Thromboembolism and a Significant Bleeding Risk

Journal of the American College of Cardiology, volume 63, No 16,  April 2014, 1675-1683

SOURCE URL : http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2014.01.058

Mots clés : Filtre cave, risque de saignement, anticoagulation, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire

Auteurs : Alfonso Muriel, David Jiménez, Drahomir Aujesky, Laurent Bertoletti, Herve Decousus, Silvy Laporte, Patrick Mismetti, Francisco J. Muñoz, Roger Yusen, Manuel Monreal

Rédacteur : Dr Harry Sitbon

Texte :

Malgré les progrès réalisés dans le diagnostic et la gestion de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV), la thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP) restent des causes majeures de morbidité et de mortalité. Leur traitement conventionnel consiste en l’utilisation de traitements anticoagulants parentéraux relayés par une anticoagulation orale.  L’insertion d’un filtre dans la veine cave inférieure (VCI) n’est pas recommandé en première intention dans le traitementl de la MTEV. En l’absence d’essais cliniques randomisés démontrant un bénéfice des filtres caves sur la mortalité, « l’American College of Chest Physicians »  restreint ses recommandations pour l’insertion de filtre cave aux patients ayant une MTEV symptomatique aiguë et une contre-indication à l’anticoagulation. Il existe peu de données sur le bénéfice des filtres cave sur la survie des patients avec MTEV aiguë.

Le but de cette étude était d’évaluer le bénéfice de l’insertion d’un filtre cave chez les patients atteints de MTVE avec un risque de saignement important. L’objectif principal était d’étudier la mortalité toutes causes à 30 jours du début du traitement. L’objectif secondaire était d’étudier la mortalité à 30 jours liée à l’EP, la récurrence de MTEV, et les saignements majeurs.

Méthodes : cette étude internationale multicentrique a collecté des données du registre RIETE  (registre informatisé prospectif de patients atteints de la MTEV). Sur chaque site participant, les investigateurs locaux inscrivaient consécutivement les patients qui avaient une MTEV confirmée par des tests objectifs (Scintigraphie pulmonaire/Scanner thoracique injecté/Echo Doppler veineux des MI), en excluant les MTEV asymptomatiques. Parmi les patients traités avec un filtre cave, cette étude n’incluait que les patients qui avaient eu une insertion de filtre pendant les 30 premiers jours après le diagnostic de la MTEV, en raison du risque de saignement important déterminé par l’investigateur local (donc non attribué de manière indépendante). Les investigateurs sur les sites RIETE géraient les patients en fonction de leur pratique locale (pas de standardisation du traitement) : la plupart des patients a reçu un traitement anticoagulant initial par HNF  IV ou par HBPM sous-cutanée ou fondaparinux, puis un relai AVK.  Puisque les filtres n’étaient pas attribués au hasard par les investigateurs, plusieurs tests statistiques ont été utilisés, et une méthode d’appariement sur le score de propension a permis d’ajuster la probabilité de recevoir un filtre et de déterminer son effet intrinsèque. Ainsi, un patient dans le groupe de traitement (avec filtre) était choisi de manière aléatoire et ensuite apparié avec le patient le plus proche dans le groupe de contrôle (sans filtre).

Les résultats ont été les suivants :

-La cohorte de l’étude comprenait 40 142 patients dont 51% avec une TVP, 32% avec une EP, et 17% avec EP et TVP associées. 1823 patients (4,5%) sont décédés dans les 30 jours. 371 ont bénéficié du placement de filtre cave en raison d’un risque connu de saignement important. Parmi eux, un total de 344 patients traités avec un filtre a été apparié avec 344 patients traités sans filtre.

-L’insertion de filtre a été associée à un taux de mortalité inférieur, toutes causes confondues, par rapport au traitement sans filtre, différence non statistiquement significative, dans la cohorte appariée de patients atteints d’une MTEV (6,6% vs 10,2%; différence de risque: -3,6% [IC 95%: -7,7% à 0,7%]; p = 0,12).

-Le taux ajusté de mortalité, après appariement, lié à l‘embolie pulmonaire était plus faible de manière statistiquement significative lorsque l’insertion de filtre était réalisée (1,7% vs 4,9%; différence de risque: -3,2% [IC à 95%: -6,2% à -0,5%]; p=0,03).

-Le taux ajusté de récurrence de MTEV après appariement était plus élevé de manière statistiquement significative lorsque l’insertion de filtre était réalisée (6,1% vs 0,6%; la différence de risque: 5,5% [IC 95%: 2,8% à 8,2%]; p <0,001).  Sur les 21 événements récurrents survenus chez des patients qui ont reçu un filtre, 15 (71%) étaient des TVP et 6 (29%) étaient les EP. Ainsi, dans la cohorte appariée de patients atteints d’EP, le taux de récidive était significativement plus élevé chez les patients qui ont reçu un filtre cave par rapport à ceux qui ne l’ont pas reçu (8,1% vs 1,0%; la différence de risque: 7,1% [IC 95%: 3,2% à 11,0%]; p <0,001)

-Concernant les saignements, après appariement, il n’y avait pas de différence significative dans le taux de saignements majeurs à 30 jours entre les patients recevant des filtres et ceux qui ne reçoivent pas les filtres (3,8% vs 5,2%; la différence de risque: -1,4% [IC 95%: -1,7% à 4,5%]; p = 0,35).

Ainsi, pour les patients ayant une MTEV et un risque de saignement important, cette étude suggère que l’utilisation d’un filtre cave, comparativement à un traitement anticoagulant, a été associée à une réduction des décès attribuables à l’EP (les patients traités avec un filtre ne reçoivent pas de traitement anticoagulant ou des doses inférieures que ceux non traités par un filtre). Cependant, le groupe avec filtres avait un taux de récurrence supérieure de MTEV symptomatique par rapport au groupe de sans filtre, ce qui peut s’expliquer par l’absence de traitement anticoagulant ou une thrombose sur le site du filtre. Par ailleurs, contrairement à ce qu’on aurait pu attendre, les filtres augmentent le taux de récidive d’EP symptomatiques ; mais, parce que les patients traités avec un filtre avaient un taux de mortalité liée à l’EP plus bas que ceux non traités par un filtre, les auteurs spéculent que les filtres empêchent les grandes EP graves de se reproduire.

Dans cette étude, les cliniciens n’ont pas donné d’anticoagulants ou ont utilisé des doses plus faibles chez les patients traités avec un filtre cave, et cette approche s’est accompagnée d’ un taux  de saignements majeurs dans les 30 jours inférieur (différence  non statistiquement significative) par rapport au traitement anticoagulant standard. Le sous-groupe de patients traités par filtre avait plus de facteurs de risque de saignement, à la base, que la cohorte anticoagulée. Le risque de saignement chez un patient particulier devrait conduire à l’adaptation du type de traitement et cela nécessitera de nouvelles études prospectives dans différents groupes à risque.

Ainsi, les résultats de la présente enquête appuient une recommandation de l’American Heart Association : les patients adultes avec toute EP aiguë confirmée (ou TVP proximale) avec contre-indication à l’anticoagulation ou avec complications hémorragiques actives devraient recevoir un filtre cave.

Notes et réserves

Cette étude est très intéressante dans la mesure où elle permet, grâce au registre RIETE, d’avoir plus d’informations sur les filtres caves dont le bénéfice est discuté. Parmi les points positifs, le large éventail de patients ayant une MTEV symptomatique aiguë provenant de plusieurs centres médicaux du monde entier inclus dans l’étude a permis de réduire la probabilité d’inclure une population biaisée. Mais, malgré ce grand nombre de patients, la taille relativement petite de l’échantillon de la cohorte réduit la puissance statistique de l’étude. De plus, parce que les cliniciens utilisent généralement des doses plus faibles d’anticoagulants chez les patients avec un risque élevé de saignement, les résultats de l’étude suggèrent que la conception elle même pourrait avoir causé un léger biais contre l’insertion de filtre.

Au total, malgré leur utilisation relativement fréquente, peu d’essais prospectifs, randomisés ont évalué l’efficacité et la sécurité des filtres caves chez les patients avec une MTEV symptomatique aiguë. Des essais contrôlés randomisés sur les filtres résorbables pourraient aider à identifier des sous-groupes de patients à risque élevé de décès qui pourraient avoir un bénéfice au traitement par filtre. Un essai multicentrique randomisé vient de se terminer (PREPIC II [prévention des épisodes d’embolie pulmonaire par Vena Cava Interruption [PREPIC2]) et ses résultats aideront à déterminer l’efficacité et la sécurité de l’insertion d’un filtre cave dans la prévention des récidives d’EP.