Venous thromboembolism in cancer patients: a population-based cohort study

Date: 1er Mars 2021

Titre: Venous thromboembolism in cancer patients: a population-based cohort study

Source URL: https://doi.org/10.1182/blood.2020007338

Mots-clés: Maladie thromboembolique veineuse ; Cancer ; Etude de cohorte ; Incidence ; Facteurs de risque.

Auteurs: Frits I. Mulder F, Erzsébet Horvàth-Puhó E, Nick van Es N, Hanneke van Laarhoven H, Lars Pedersen L, Florian Moik F, Cihan Ay C, Harry R Buller HR, Henrik Toft Sørensen H Mulder FI, Horvàth-Puhó E, van Es N, van Laarhoven H, Pedersen L, Moik F, Ay C, Buller HR, Toft Sørensen H.

Rédacteur: Dr Benjamin CRICHI

Introduction :

La survenue d’une maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est une complication fréquente chez les patients atteints de cancer solide ou d’hémopathie maligne (1). Les données épidémiologiques sur la MTEV chez les patients atteints de cancer publiées jusqu’à présent étaient principalement issues d’études de registres de système de santé, notamment américains, dont les dernières analyses dataient de 2008 (2, 3). Au cours de la dernière décennie, de nouvelles thérapies anticancéreuses ont émergé (traitements anti-angiogéniques, thérapies ciblées, inhibiteurs de check-points immunitaires). Parallèlement, les modalités de diagnostic et de suivi des patients atteints de cancer ont évolué. L’objectif de cette étude de cohorte était d’actualiser les données épidémiologiques sur la MTEV associée au cancer, et de préciser l’impact des nouvelles thérapies anticancéreuses sur la survenue de MTEV.

Matériels et méthodes :

Il s’agit d’une analyse rétrospective des registres du système de santé danois, contenant les données épidémiologiques exploitables et précises de chaque patient inscrit et identifié par un numéro d’identification personnel. L’étude du Danish Cancer Registry a permis la constitution d’une cohorte de patients majeurs suivis pour un cancer solide ou une hémopathie maligne entre 1997 et 2017. Les cancers cutanés basocellulaires et spinocelluaires ont été exclus de l’analyse. Les données analysées ont inclus la localisation, le stade du cancer et les traitements anticancéreux administrés. Chaque patient a été apparié sur le sexe, le mois et l’année de naissance, à 3 patients sans cancer issus de la population générale.

L’étude des patients inscrits dans le Danish National Patient Registry dont les diagnostics « thrombose veineuse profonde », « thrombose veineuse splanchnique » et « embolie pulmonaire » ont été posés depuis 1977 ou lors d’un passage dans les services d’urgences depuis 1995, a permis la constitution d’une seconde cohorte. L’item « thrombose veineuse superficielle » a été exclu de l’analyse.

Chaque patient atteint de cancer a été suivi depuis la date de diagnostic du cancer jusqu’à la survenue d’un premier épisode de MTEV, jusqu’au décès ou jusqu’à la fin de la collecte des données (le 31 décembre 2017), pour une durée maximale de 5 ans.

Un ajustement sur de potentiels facteurs de confusion (athérosclérose, insuffisance cardiaque chronique, artérite des membres inférieurs, bronchopathie chronique obstructive, insuffisance rénale chronique, insuffisance hépatocellulaire, diabète, obésité, intoxication alcoolique chronique) a été effectué.

Résultats :

  • Au total, 499 092 patients  avec cancer ont été inclus dans l’analyse (âge médian 68 ans, 51% de femmes, 20% au stade métastatique, 3% ayant un antécédent de MTEV). Cinquante-neuf pourcent des patients ont encouru une chirurgie dans les 4 mois suivant le diagnostic de cancer, 17% ont reçu une radiothérapie, 8,9% une hormonothérapie, 27% une chimiothérapie, 4,2% une thérapie ciblée, et 22% des patients ont bénéficié d’une simple surveillance.
  • Dans la cohorte de patients atteints de cancer, la prévalence de la MTEV dans les 6 mois précédant le diagnostic de cancer a été de 0,93% versus 0,16% dans la cohorte de patients témoins (Hazard Ratio 6,0 ; IC à 95% 5,7-6,3).

L’incidence de la MTEV dans les 6 mois suivant le diagnostic du cancer a été de 1,69% dans la cohorte de patients avec cancer versus 0,19% dans la cohorte de patients témoins (HR 11,1 ; IC à 95% 10,5-11,6).

L’incidence de la MTEV dans l’année suivant le diagnostic du cancer a été de 2,3 % dans la cohorte de patients avec cancer versus 0,35% dans la cohorte de patients témoins (HR 8,5; IC à 95% 8,2-8,8).

  • Les cancers les plus associées à la survenue d’une MTEV dans les 6 mois suivant le diagnostic initial étaient le cancer du pancréas (4,4% ; IC à 95% 4,1%-4,8%), le cancer ovarien (3,1% ; IC à 95% 2,8%-3,4%), le cholangiocarcinome (2,9% ; IC à 95% 2,31%-3,60%), la maladie de Hodgkin (2,9% ; IC à 95% 2,3%-3,6%), le carcinome hépatocellulaire (2,82% ; IC à 95% 2,42%-3,26%) et le lymphome non-Hodgkinien (2,7% ; IC à 95% 2,4%-2,9%). L’incidence cumulée de la MTEV dans les 6 mois suivant le diagnostic a été plus faible chez les patients atteints de mélanome (0,36% ; IC à 95% 0,30-0,43) et de cancer du sein (0,64% ; IC à 95% 0,59%-0,72%).
  • Après ajustement sur les facteurs de confusion, les facteurs de risque de survenue d’une MTEV dans la cohorte de patients avec cancer ont été : un antécédent de MTEV (Subdistribution Hazard Ratio[SHR] 7,6 ; IC à 95% 7,2-8,0), un diagnostic de cancer d’emblée au stade métastatique (SHR 3,2 ; IC à 95% 2,9-3,4), un traitement chirurgical dans les 4 mois suivant le diagnostic de cancer (SHR 2,2 ; IC à 95% 2,0-2,4), l’administration d’une chimiothérapie (SHR 3,4 ; IC à 95% 3,1-3,7), d’inhibiteur de protéine kinase (SHR 4,1 ; IC à 95% 3,4-4,9), d’un traitement anti-angiogénique (SHR 4,4 ; IC à 95% 3,8-5,2) et d’une immunothérapie (SHR 3,6 ; IC à 95% 2,8-4,6).
  • Il a été observé, au cours du temps, une augmentation de l’incidence de la MTEV au cours du cancer à 12 mois de suivi: 1% pour les cancers diagnostiqués en 1997 versus 3,4% pour les cancers diagnostiqués en 2017 (p<0,0001). Chez les patients sous chimiothérapie, cette incidence a été estimée à 6% en 2017 versus 1,1% en 1997 (p<0,0001).
  • En parallèle, la proportion de patients recevant une chimiothérapie dans les 4 mois suivant le diagnostic de cancer est passée de 17% en 1997 à 33% en 2017 (p<0,0001) et le nombre de scanner par cancer a été multiplié par 10 entre 2001 et 2017  (p<0,0001).
  • La survie à un an des patients avec cancer a augmenté, passant de 62,9% (IC95% ; 62,2%-63,6%) en 1997 à 79,4% (IC95% ; 78,5%-80,2%) en 2017 (p<0,0001).

Discussion :

Cette étude d’une cohorte portant sur plus de  500 000 patients danois atteints de tumeur solide ou d’hémopathie maligne montre que l’incidence de la MTEV a sensiblement augmenté chez les patients atteints de cancer comparaison avec la précédente décennie, alors qu’elle est restée stable dans la population générale, probablement du fait de l’amélioration de l’espérance de vie des patients, de l’augmentation du nombre de patients recevant une chimiothérapie et des thérapies ciblées, et de l’augmentation des diagnostics fortuits de MTEV sur les scanners thoraciques de réévaluation effectués au cours du suivi des patients.

Les limites de cette étude sont notamment liées à de possibles erreurs de classification ou de diagnostic des patients dans les différents registres et à l’absence de données quant à un tabagisme actif, une obésité ou l’utilisation de contraceptifs hormonaux. Par ailleurs, il n’a pas été précisé si les MTEV diagnostiquées étaient symptomatiques ou de découverte fortuite, bien que les recommandations ITAC 2019 (4) préconisent un traitement et un suivi des MTEV asymptomatiques et symptomatiques équivalents. L’arsenal thérapeutique étant différent selon la localisation et le stade du cancer, l’association entre les différents traitements anticancéreux et la survenue d’une MTEV n’est peut être pas causale.

Conclusion :

Le risque de survenue d’une MTEV est 12 fois plus élevé chez les patients atteints de tumeur solide ou d’hémopathie maligne que dans la population générale, et il est 23 fois plus élevé en cas de chimiothérapie ou de thérapie ciblée. L’incidence de la MTEV associée au cancer a augmenté d’un facteur 3 au cours des dix dernières années, alors qu’elle est restée stable dans la population générale, notamment du fait de l’amélioration de l’espérance de vie des patients atteints de cancer.

Bibliographie :

  • Blom JW, Doggen CJ, Osanto S, Rosendaal FR. Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis. JAMA. 2005 Feb 9;293(6):715-22.
  • Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Kuderer NM, Lyman GH. Frequency, risk factors, and trends for venous thromboembolism among hospitalized cancer patients. Cancer 2007;110(10):2339-46.
  • White RH, Chew HK, Zhou H, et al. Incidence of venous thromboembolism in the year before the diagnosis of cancer in 528,693 adults. Arch Intern Med 2005;165(15):1782-7.
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