When are breast cancer patients at highest risk of venous thromboembolism? A cohort study using English health care data.

Date : Le 7 Octobre 2016

Titre complet: When are breast cancer patients at highest risk of venous thromboembolism? A cohort study using English health care data.

SOURCE URL : Blood. 2016 Feb 18;127(7):849-57; quiz 953. doi: 10.1182/blood-2015-01-625582.

Mots clés : maladie thromboembolique veineuse, cancer du sein, chimiothérapie

Auteurs : Walker AJ, West J, Card TR, Crooks C, Kirwan CC, Grainge MJ.

Rédacteurs : Jerémy Bendavid

 

Texte :

Introduction : Les femmes atteintes d’un cancer du sein ont un risque de présenter un épisode de maladie thromboembolique veineuse [MTEV, comprenant les Embolies Pulmonaires (EP) et les Thromboses Veineuses Profondes (TVP)] 3 à 4 fois plus élevé comparées aux femmes du même âge.

Cette étude a pour but d’analyser les facteurs de risque de MTEV chez les femmes atteintes de cancer du sein.

Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective ( Avril 1997- Décembre 2006) ayant inclus 13202 femmes âgées de plus de 18 ans avec un diagnostic de cancer du sein localisé, régional ou métastatique. Les données de 4 registres anglais (The Clinical Practice Research Datalink ,  Hospital Episode Statistics , the National Cancer intelligence Network et le Merged cancer Registry) ont été colligées pour cette étude. Les paramètres évalués ont compris la survenue d’une MTEV, le décès ou la sortie de l’étude de la patiente. La TVP était définie par le codage de cet évènement associé soit à une prescription d’anticoagulant  jusqu’à 90 jours après la survenue de l’évènement soit au décès de la patiente dans les 30 jours après l’évènement. Les facteurs de risque suivants ont été examinés: le stade du cancer (localisé, atteinte régionale, métastatique), l’existence d’une intervention chirurgicale, d’une chimiothérapie, d’une hormonothérapie, et les facteurs intrinsèques liés aux patientes (âge, Indice de Masse Corporel, comorbidités). Les taux absolus de survenue (absolute rate) de MTEV  ont été évalués en fonction de tous les facteurs de risque listés ci-dessus en divisant le nombre de personnes avec MTEV  par le nombre totales de personnes à risque à ce même instant, par une analyse de Cox permettant de  calculer le risque relatif (HR). Le BMI, le  stade et le grade du cancer ont tous été considérés comme des co-variables indépendantes du temps alors que les effets du traitement du cancer ont été ajustés en fonction du temps. Pour l’analyse du rôle de la chimiothérapie et de la chirurgie, les taux absolus de  MTEV  ont été analysés avant traitement, pendant traitement et mensuellement après la fin du traitement.

Résultats : 13202 femmes ont été incluses . 611 évènements de MTEV sont survenus (soit un taux de 8.4 pour 1000 patientes) pour une durée de suivi de 5.3 ans. Le taux de MTEV a augmenté de 5.4 à 10.5 pour 1000 patientes entre 1997 et 2006.

  1. a) Caractéristiques (Stade du cancer, âge, IMC, Chirurgie, Utilisation de chimiothérapie, Hormonothérapies) des patientes et de la maladie :-L’âge avancé (supérieur à 80 ans) majore le taux de MTEV de 5 fois (HR :5.0 , IC95%[3.0-8.2]) ; Une obésité morbide (IMC à partir de 40 kg/m²) est le facteur intrinsèque liés aux patientes associé au risque le plus élevé de MTEV avec 8.6 % de MTEV dans ce sous-groupe (HR :3.0 , IC95%[ 2.1-4.4]) ; Un cancer métastatique majore le risque de MTEV par rapport à un stade localisé (HR :18.2 vs 6.8/1000 pers)
  2. b) Concernant le risque lié à la Chirurgie : Majoration du risque de MTEV surtout le premier mois post opératoire (HR : 2.2, IC95 % [1.4-3.4]) par comparaison aux patientes non opérées
  3. c) Concernant le risque lié à la Chimiothérapie : Majoration du risque de MTEV pendant et après la chimiothérapie (HR : 10.8, IC95 % [8.2-14.2]) qui demeure important 2 mois après la chimiothérapie mais revient au taux avant traitement à compter du 3eme mois post opératoire.
  4. d) Concernant l’association Chirurgie/Chimiothérapie : Risque de MTEV important chez les patientes traitées par chirurgie dans les 2 mois après une chimiothérapie (HR : 92.1, IC95% [38.3-221.2])
  5. e) Risque lié aux Traitements Hormonaux : Doublement du risque de MTEV dans les 3 premiers mois chez les patientes traitées avec vs sans hormonothérapie (Tamoxifene). (HR : 2.4, IC95% [1.7-3.4] ; AR : 27.7). Cette augmentation du risque disparait après le 3eme mois sous hormonothérapie vs sans hormonothérapie. Le risque de MTEV est 5 fois plus élevé dans les 3 premiers mois de traitement par Tamoxifene par comparaison aux anti-aromatases (HR : Passage de 0,8 à 5.5, IC95% [2,3-12,7]) avec persistance d’un risque de MTEV multiplié par 2 après les 3 premiers mois (différence non significative).Pas de risque surajouté lors du passage du Tamoxifene à une thérapie par anti-aromatases.

Discussion : Cette étude essentielle montre qu’il existe un risque de MTEV majoré 3,5 fois chez les femmes atteintes de cancer du sein. Il est important d’identifier les sous-groupes les plus à risque. Le taux de MTEV au cours des cancers du sein observé de 8,4 pour 1000 personnes-année est similaire à la plus grande étude réalisée à ce jour sur le risque de MTEV dans le cancer du sein (Chew et Al, J Clinical oncol  2007). Cette nouvelle série permet de préciser les facteurs de risque respectifs liés à :- la chimiothérapie, l’utilisation des hormonothérapies et l’IMC avec un suivi plus long (5,5 ans).

L’analyse stratifiée montre une majoration du risque de MTEV selon le stade du cancer du sein et le sur-risque apparait pour les cancers métastatiques uniquement.   Le  risque lié à la chirurgie apparait uniquement pour le  1er mois après l’intervention en prenant en compte les autres facteurs de risque existants et cette augmentation est  bien inférieure à celle induite après une chimiothérapie.

 

Même si l’hormonothérapie par Tamoxifene est largement reconnue comme facteur de risque de MTEV (résultats concordant avec Deicher SR, Gomes MPV et Hernandez RK, Sorensen HT, Pedersen L, Jocobsen J, Lash TL),cette étude est la première à montrer que les effets prothrombogènes du Tamoxifène sont sensiblement réduits après 3 mois de traitement. Actuellement les anti-aromatases sont plus utilisées.

Malgré les limites de cette étude(une population ancienne (1997-2006) ; un petit nombre d’événements malgré la grande taille de l’échantillon global ; un stade du cancer déterminé pour un tiers seulement des patientes analysés ; le manque de données sur la thrombo-prophylaxie durant l’hospitalisation ), cette étude est essentielle à une meilleure compréhension du risque de MTEV chez les femmes atteintes de cancer du sein en cours de traitement. Elle permettra d’identifier les patientes les plus à risque de MTEV. Des études cliniques évaluant les éventuels bénéfices d’une thrombo-prophylaxie aux différents stade du traitement du cancer du sein sont à présent nécessaires.